交付方法 □しろいしかく マイナンバー情報連携 □しろいしかく 書面
事実発生日 年 月 日
返還理由
□しろいしかく 死亡
□しろいしかく 治癒
□しろいしかく その他 ( )
保健福祉事務所受付印
上記の理由により、登録者証(指定難病)を返還します。
佐賀県知事 様 年 月 日
〒 ―
届出者住所
氏名 ( 要支援者との続柄 )
電話番号 ― ―
※(注記) 書面で発行している場合、登録者証(指定難病)を裏面に添付してください。
住 所
〒 ―
電話番号 ― ―
様式6号
登録者証(指定難病)返還届要 支 援 者フリガナ
生 年
月 日
大正 昭和 平成 令和
氏 名
年 月 日
( 歳)
 書面で発行している場合、登録者証(指定難病)を添付してください。