様式第4号
住 民 票 記 載 事 項 証 明 書
本 籍
都 道
府 県
ふりがな
氏 名
生年月日 年 月 日生 性 別 男 ・ 女
住 所
上記の事項は、住民票に記載されていることと相違ないことを証明します。
年 月 日
市区町村長 印