様式第38号
1号紙
地方公務員災害補償基金
支部長 殿
下記のとおり療養の現状等について報告します。
年 月 日
1 年 月 日
2 年 月 日345〔注意事項(1号紙)〕
1 報告者は、*印の欄には記入しないこと。
2 年月日の記載には元号を用いる。
日常生活の概要 療養の経過
所 属 団 体 名
所 属 部 局 名
負 傷 又 は 発 病 の 年 月 日
療 養 開 始 の 年 月 日
傷 病 名
氏 名
療養の現状等に関する報告書 認 定 番 号
熊本県
報告者の住所
フリガナ*6(報告者の氏名)
年 月 日
医療機関の 所 在 地
医 師 の 氏 名
については上記のとおりであると認めます。
名 称
医師の証明
(1)傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)
(2)傷病の経過及び治療方法の概要
(3)傷病の現状
(4)傷病の今後の見込み