4号紙
訪問看護事業者の証明
(訪問看護期間)
年 月 日から
年 月 日まで
訪問看護の回数 回
保健師、助産師、看護師 指示期間
円 ×ばつ 回 円 年 月 日から 年 月 日まで
准看護師 (特別指示期間)
円 ×ばつ 回 円 年 月 日から 年 月 日まで
専門の研修を受けた看護師 主治医への直近報告年月日 年 月 日
円 ×ばつ 回 円 訪問日
理学療法士、作業療法士等 1 2 3 4 5 6 7
円 ×ばつ 回 円
加算 8 9 10 11 12 13 14
円 ×ばつ 回 円
(時間) 円 15 16 17 18 19 20 21
管理療養費
円 + 円 ×ばつ 日 22 23 24 25 26 27 28円管理療養費の加算 円 29 30 31円提供した情報の概要
円 情報提供先の名称
死亡年月日 年 月 日
円 1 緩和ケア 2 褥瘡ケア
(備考) 3 人工肛門・人工膀胱ケア
1 緩和ケア 2 褥瘡ケア
3 人工肛門・人工膀胱ケア
4 特定行為( )
年 月 日
年 月 日
訪問看護を指示した医療機関の名称及び主治医の氏名
上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
(この欄の記入は、訪問看護を行った訪問看護事業者に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。)
年 月 日
訪問看護事業者の
*12 (職員氏名)
傷病名
ターミ
ナ ル
ケ ア
療養費
傷病の
経 過指示期間
情 報
提 供
療養費円管 理
療養費
代表者氏名
主 治 医 の 氏 名
名 称
所 在 地
医 療 機 関 の 名 称
基 本
療養費(I)(II)
合 計専門の研修手 順 書 交 付 年 月 日
基 本 療 養 費
(I)(II)
専 門 管 理 加 算
直 近 見 直 し 年 月 日