支部様式第5号
所属団体・部局 職 名
氏 名 生年月日(年齢)
身 長 体 重
災 害 発 生 日
腰痛発症時の詳細を記入してください
(腰痛発症時の体勢、共同作業者の有無及びその人数、足場等が分かるように記入してください)
腰痛発症時の体勢を示した写真の添付または図示をお願いします (別紙添付でも結構です)
その他特異な状況(アクシデント等)
上記のとおり相違ありません。
令和 年 月 日
被災職員 職
氏名
腰痛発症状況報告書
令和 年 月 日
□しろいしかく人 :身長 約 cm / 体重 約 kg
腰痛発症の原因と
なった対象物 □しろいしかく物 :大きさ 縦 ×ばつ 横 ×ばつ高さ / 重量 kg
腰部に
かかった負担 □しろいしかく無 □しろいしかく有 (有の場合には、以下にその内容について記入してください)被災職員
約 cm
年 月 日 ( 歳)
約 kg
そ の 他 参 考 事 項
本件災害発生前の業務で腰部に負担のかかる動作の有無及びその状況災害発生状況
□しろいしかく無 □しろいしかく有 (有の場合には、以下にその時期、作業内容及び作業量について記入してください)