令和7年度(2025年度)
大分大学入学者選抜試験受験上の配慮申請書
申請年月日 年 月 日
1 受 験 番 号 (記入しないでください。)
2 志 願 者 氏 名
住 所:〒

電話番号:(自宅) (携帯)
3 出身高等学校等(担当教諭名)
又は代弁しうる関係者名 (続柄 )
4 受 験 区 分 総合型選抜 5 受 験 学 部 等 教育学部 初等中等教育コース
(音楽・美術・保健体育・技術・家庭)
※(注記)選択する「教科の試験」の教科に○しろまるをつけてください。
6 現 在 の 状 況 等
(1)障がいの程度、内容
(2)高等学校等での修学状況
(3)その他
7 希 望 す る 配 慮
(1)受験に際して希望する配慮
(2)修学に際して希望する配慮
(3)その他
※(注記)診断書等必要書類を添付してください。