教育学部総合型選抜
受験番号
(受験者自身で、記入してください)(注)
作品証明書(美術)
受験者氏名
受験者が持参した以下の作品は、受験者本人が中学校卒業以降に制作したこと
を証明します。
□しろいしかく平面又は立体作品
□しろいしかくデッサン(B3サイズ以上)
※(注記) 該当するほうにチェックしてください。
令和 年 月 日
証 明 者 氏 名 印
受 験 者 と の 関 係
証明者連絡先(電話)
※(注記) 受験者以外の第三者(親族は不可)が受験者氏名、チェック欄、日付、証明者氏名、
受験者との関係及び証明者連絡先を自筆で記載のうえ押印し、証明してください。
※(注記) この証明書は、受験者が持参作品とともに試験当日に提出してください。
※(注記) 2点の持参作品それぞれについて、この証明書を作成してください。
注)インターネット出願システムから受験票を印刷後、受験者自身で受験番号を記入した
この証明書を試験当日持参してください。