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受 験 番 号
「令和7共通テスト成績請求票」
(国公立総合型選抜用)
貼り付け用紙
「令和7共通テスト成績請求票」
(国公立総合型選抜用) 貼付欄
大学入学共通テスト受験票に添付
されている成績請求票のうち、必ず
「国公立総合型選抜用」を貼り付け
てください。
【出願コース】
・理学療法コース ・心理学コース
(該当コースを選択し、○しろまるで囲んでください。)
※(注記)大分大学総合型選抜の受験番号を記入してください。
(きりとり線)
※(注記) この用紙は、出願時に提出する必要はありませんが、出願手続後、1
2月に大学入試センター
から「大学入学共通テスト受験票」が送付され次第、受験票の下に付いている「共通テスト成
績請求票」のうち、
「 総合 国公立総合型選抜用」を、上の貼り付け用紙の貼付欄にしっかりと
のり付けし、令和6年(202
4年)1
2月2
0日(金)までに書留で郵送してください。
郵送先 : 〒870‐1192大分市大字旦野原700番地
大分大学学生支援部入試課 宛