申請年月日 年 月 日
1.受 験 番 号 (記入しないでください。)
2.志 願 者 氏 名
3.出身高等学校等(担当教諭名)
又は代弁しうる関係者名 (続柄 )
4.受 験 区 分 総合型選抜
5.受 験 学 部 等 理工学部 プログラム
6.現在の状況等
(1)障がいの程度、内容
(2)高等学校等での修学状況
(3)その他
7.希望する配慮
(1)受験に際して希望する配慮
(2)修学に際して希望する配慮
(3)その他
※(注記)診断書等必要書類を添付してください。
住 所:〒
電話番号:(自宅) (携帯)
令和7年度(2025年度)
大分大学入学者選抜試験受験上の配慮申請書