大分県知事 様
私は、
大分大学医学部医学科総合型選抜地域枠の出願に当たり、
大分県医師修
学資金貸与条例に定める修学資金の貸与契約の解除及び休止(第五条)
、返還債
務の免除要件(第六条)
、返還要件(第七条)
、返還債務の履行の猶予(第八条)
及び遅滞利息(第九条)等に従うことに同意のうえ出願します。
上記、総合型選抜地域枠に合格し、入学した場合は、医師修学資金の貸与を受
け、
在学中は、
大分県キャリア形成卒前支援プランに定められた卒前支援プロジ
ェクトの履行に真摯に取り組むとともに、
卒業後は、
大分県地域枠医師キャリア
形成プログラムに基づき、
条例に規定する期間、
県が指定する医療機関等におい
て医師としての業務に従事します。また、退学・死亡・心身の故障等、県がやむ
を得ないと認める理由を除き、離脱することなく義務を履行することに同意し
ます。
(以下、自筆で記入してください。)年 月 日
(本人)
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(保護者若しくは法定代理人)
住 所:
氏 名: