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フリガナ
生年月日
(西暦)
年 月 日生
氏 名男女
高等学校等名
卒業
(見込)
年 月
(西暦)
卒 業
年 月
卒業見込
(1)高等学校等における
特別活動
生徒会活動、課外活動、
大会、発表、資格、検定
及びその実績結果等
(2)高等学校等以外にお
ける社会活動及びそ
の他の活動
ボランティア活動等
注 意 事 項
・この特別活動に関する調査書は、志願者本人が記入してください。
・記載する特別活動は、(1)、(2)それぞれ最大3件までとします。
また、記載した特別活動を証明できる書類等(賞状・免状・新聞記事等)がある場
合は、その写しを(1)、(2)について、それぞれ3点以内までで添付してください。
ただし、高等学校等で把握していない特別活動(卒業後の特別活動も含む。)は、
その特別活動を証明する書類を基に高等学校等で証明を行ってください。
なお、添付する書類は、A4サイズに統一してコピーしてください。
受験番号
(記入しないでください。)特別活動に関する調査書
上記について、本人の申告のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
高等学校等名
学 校 等 長 名 職印