01 1:新規 ※(注記)02 受付番号 ※(注記)03 業者コ ー ド ※(注記) 申請者 06適格組 平成 年 月 日
2:更新 04 建設業許可番号 - 05 の規模 合照明 第 号
特定建設工事共同企業体の一般競争参加資格審査申請書(建設工事)
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお,この申請書及び添付書類の内容については,事実と相違しないことを誓約します。
平成 年 月 日
国立大学法人大分大学
契約担当役 殿
07 本社(店)郵便番号-フ リ ガ ナ
08 本社(店)住所
フ リ ガ ナ
09 商号又は名称
10 役職
フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名 , 11 担当者氏名
12 本社(店)電話番号 13 担当者電話番号
(内線番号 )
14 本社(店)FAX番号 15メールアドレス16 電子入札用ICカードの登録番号
(17 代理申請時使用欄)
17 申請代理人 申請代理人郵便番号
申請代理人 住 所 申請代理人電話番号
申請代理人 氏 名 ,
18 外資状況 19 営業年数
1 外 国 籍 会 社 2 日 本 国 籍 会 社 3 日 本 国 籍 会 社 年
[国名: ] [国名: ] [国名: ] [国名: ] 20 総職員数
(外資比率:100%) (外資比率: %) (外資比率: %) (人)
※(注記)欄については、記載しないこと
委 任 状
私は、○しろまる○しろまる・△しろさんかく△しろさんかく特定建設工事共同企業体の代表者○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる株式会社○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまるに下記の権限を委任します。記工事名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる工事
1 特定建設工事共同企業体の一般競争(指名競争)参加資格審査申請の手続き
に関する件
2 当特定建設工事共同企業体に対する一切の文書受領に関する件
3 入札及び見積に関する一切の件
平成 年 月 日
国立大学法人大分大学 御中
委 任 者 住 所 ○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる丁目○しろまる番○しろまる号
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
氏 名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ,
住 所 ○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる丁目○しろまる番○しろまる号
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
氏 名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ,
受 任 者 住 所 ○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる丁目○しろまる番○しろまる号
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
氏 名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ,
誓 約 書
工事名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる工事
私共は、○しろまる○しろまる・△しろさんかく△しろさんかく特定建設工事共同企業体に係る上記の建設工事の監理技術者又は国家
資格を有する主任技術者をそれぞれ工事現場に配置することができることを誓約します。
平成 年 月 日
国立大学法人大分大学 御中
住 所 ○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる丁目○しろまる番○しろまる号
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
氏 名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ,
住 所 ○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる丁目○しろまる番○しろまる号
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
氏 名 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ○しろまる ,
○しろまる○しろまる・△しろさんかく△しろさんかく特定建設工事共同企業
体の事務担当者等連絡表
工事名: ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる工事
共同企業体名 ○しろまる○しろまる・△しろさんかく△しろさんかく特定建設工事共同企業体
会 社 名
本・支店名等
代 表 者
(担当者) 住 所
電 話
電 話 等FAX会 社 名
本・支店名等
構 成 員
(担当者) 住 所
電 話
電 話 等FAX (JV用) (JV用)
※(注記)No
一般競争入札競争参加資格確認申請書受付表 一般競争入札競争参加資格確認申請書受領書
工事名:○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる工事 会 社 名:
特定建設工事共同企業体 殿
※(注記) 受 付 日: 平成 年 月 日( )
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる工事に係る申請書及び資料を下記のとおり受領しました。
会 社 名: なお、特定建設工事共同企業体としての認定が得られていないため、競争参
特定建設工事共同企業体 殿 加資格の確認結果の通知日までに認定を得ることを条件とします。
通知連絡先
所属部課: 記
担当者名: ・競争参加資格確認申請書 (別記様式1)
連 絡 先: ・同種工事の施工実績 (別紙1-1)
・施工実績に記した工事の契約書等(写)
※(注記) 受 付 書 類 ※(注記)チェック ・配置予定技術者の資格・工事経験 (別紙1-2)
・配置予定技術者の資格(写)
ファイル綴(工事名・会社名) □しろいしかく ・配置予定技術者の工事経験に記した工事の契約書等(写)
・設計業者等の関連
・競争参加資格確認申請書 (別記様式1) □しろいしかく ・技術提案書 (別記様式2)
・同種工事の施工実績 (別紙1-1) □しろいしかく ・施工計画書(機能・強度・耐久性等) (別紙2-1)
・施工実績に記した工事の契約書等(写) □しろいしかく ・ 〃 (環境の維持) (別紙2-2)
・配置予定技術者の資格・工事経験 (別紙1-2) □しろいしかく ・ 〃 (省資源・リサイクル) (別紙2-3)
・配置予定技術者の資格(写) □しろいしかく ・施工上配慮すべき事項等の技術的所見 (別紙2-4)
・配置予定技術者の工事経験に記した工事の契約書等(写) □しろいしかく ・H25・26 一般競争(指名競争)参加資格認定通知書
・設計業者等の関連 □しろいしかく
・技術提案書 (別記様式2) □しろいしかく ・特定建設工事共同企業体資格審査申請書(建設工事) (様式1)
・施工計画書(機能・強度・耐久性等) (別紙2-1) □しろいしかく ・総合評定値通知書等(写)
・ 〃 (環境の維持) (別紙2-2) □しろいしかく ・経営規模等評価申請書等(写)
・ 〃 (省資源・リサイクル) (別紙2-3) □しろいしかく ・納税証明書(写)
・施工上配慮すべき事項等の技術的所見(別紙2-4) □しろいしかく ・特定建設工事共同企業体協定書(写)
・H21・22 一般競争(指名競争)参加資格認定通知書 □しろいしかく ・委任状・誓約書
・特定建設工事共同企業体の事務担当者等連絡表
・特定建設工事共同企業体資格審査申請書(建設工事)
(様式1) □しろいしかく ・長3号封筒(共同企業体資格認定及び競争参加資格確認結果通知用)
・総合評定値通知書等(写) □しろいしかく
・経営規模等評価申請書等(写) □しろいしかく
・納税証明書(写) □しろいしかく ※(注記)受理印欄
・特定建設工事共同企業体協定書(写) □しろいしかく
・委任状・誓約書 □しろいしかく
・特定建設工事共同企業体の事務担当者等連絡表 □しろいしかく
・長3号封筒(共同企業体資格認定及び競争参加資格確認結果 □しろいしかく
通知用)
※(注記)印の付されている項目は、記載しないで下さい。