様式第1号
保有個人情報開示請求書
年 月 日
国立大学法人大分大学長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所
〒 TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定により,下記の
とおり保有個人情報の開示を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報(具体的に特定してください。)
2 求める開示の実施方法等(本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○しろまる印を付してください。アを選択した場合は,実施の方法及び希望日を記載してく
ださい。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実 施 の 方 法> □しろいしかく 閲 覧 □しろいしかく 写しの交付(□しろいしかく白黒 □しろいしかくカラー)
□しろいしかくその他( )
<実施の希望日> 年 月 日
イ 写しの送付を希望する。
3 本人確認等
ア 開 示 請 求 者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード,特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求する場合には,加えて住民票の写しを添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者
( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合,次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合,次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状 □しろいしかくその他( )
(説明)
1 「氏名」,「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により
開示決定通知等を行うことになりますので,正確に記載してください。
また,連絡を行う際に必要になりますので,電話番号も記載してください。
なお,法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には,代理人
の氏名,住所又は居所,電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など,開示請求
する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法(事務所における開示の実施の方法,事務所における開示を
希望する場合の希望日又は写しの送付)について,希望がありましたら記載してください。なお,実
施の方法は本法人の定めるところによりますので,希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については,開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法
等申出書」により,別途申し出ることもできます。
4 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には,保有個人情報が記録されている法人文書1件について3
00円を納付する必要があります。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
窓口に来所して開示請求をする場合,
本人確認のため,
個人情報の保護に関する法律施行令(平成15年政令第507号)第22条に規定する運転免許証,健康保険の被保険者証,個人番号カ
ード(住民基本台帳カード(注),ただし個人番号通知カードは不可),在留カード,特別永住
者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている
書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合
や,これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は,開示請求窓口に事前に相談してく
ださい。
(注)住民基本台帳カードは,その効力を失うか,個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ,引き続き使用可能です。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には,(1)の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて,住民票の写し(ただし,開示請求の前30日以内
に作成されたものに限ります。)を提出してください。住民票の写しは,市町村が発行する公文
書であり,その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は,開示
請求窓口に事前に相談してください。
なお,個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は,表面のみ複写し,住民
票の写しについては,個人番号の記載がある場合,当該個人番号を黒塗りしてください。
また,被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は,保険者番号及び被保険者等
記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は,代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は,保有個人情報の本人の状況,氏名,本人の住所又は居所です。
代理人のうち,法定代理人が開示請求をする場合には,戸籍謄本,戸籍抄本,成年後見登記の
登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類(ただし,開示請求の前30日以内
に作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお,戸籍謄本その他法定代理
人であることを証明する書類は,市町村等が発行する公文書であり,その複写物による提示又は
提出は認められません。
代理人のうち,任意代理人が開示請求をする場合には,委任状その他その資格を証明する書類
(ただし,開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提出してください。ただ
し,委任状については,1委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書(ただし,開示請求
の前30日以内に作成されたものに限ります。)を添付するか又は2委任者の運転免許証,個人
番号カード(ただし個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の写しを
併せて提出してください。なお,委任状は,その複写物による提出は認められません。