標準様式第47号
委任状(記載例)
(代理人)住所
______________________________
氏名
______________________________
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記1 個人情報(又は特定個人情報)の開示請求を行う権限
2 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5 開示請求に係る個人情報
(又は特定個人情報)
の全部又は一部を開示する旨
の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報
(又は特定個人情報)の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
6 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施
を受ける権限
7 開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料
を免除する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しな
い旨の決定通知を受ける権限
(委任者)住所
______________________________
氏名
______________________________
連絡先電話番号
______________________________
年月日(署名日)
署名(委任者の自筆)
(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1委任者の印については実印とし、
印鑑登録証明書
(開示請求の前30日
以内に作成されたものに限ります。
また、
コピーによる提出は認められま
せん。)を添付する。
2委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等
本人に対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。
※(注記)
上記1の印鑑登録証明書を添付する場
合は、実印を押印してください。実印
東京都千代田区霞が関1-1-1
入管太郎
任意代理人の本人確認書類と住所及び
氏名が一致していることが必要です。
請求日から30日以内に作成
された原本が必要です。
委任者の身分証又は印鑑登録証明書と住所及び氏名が一致し
ていることが必要です。
なお、委任者が委任状作成日時点で海外にいる場合、記載す
る住所は実際に居住している海外の住所となります。
(海外か
ら委任状の送付を受けた場合は、海外から送付されたことを
示す海外発送郵便物のコピー(消印済み)や配達証明を併せ
て提出してください。)委任者の署名欄は委任者の直筆で
あることが必要です。
保有個人情報開示請求を行う場合は、47号様式を
使用してください。
(死亡した外国人に係る外国人登録原票の写し交付
請求は様式が異なります。)印鑑登録証明書を添付する場合は
実印を押印してください。
標準様式第47号
委任状
(代理人)住所
_______________________________
氏名
_______________________________
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記1 個人情報(又は特定個人情報)の開示請求を行う権限
2 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5 開示請求に係る個人情報(又は特定個人情報)の全部又は一部を開示する旨の決定通
知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報(又は特定個人情報)の全部を開示しない
旨の決定通知を受ける権限
6 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限7 開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する
旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を受け
る権限
(委任者)住所
_______________________________
氏名
_______________________________
連絡先電話番号
_______________________________
(署名日)
年月日
(委任者の自筆)
署名
(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に
作成されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません )を添付。する。
2委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等本人に
対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。
※(注記)
上記1の印鑑登録証明書を添付する場実
合は、実印を押印してください。印
標準様式第48号
委任状
(代理人)住所
_______________________________
氏名
_______________________________
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記1 個人情報の訂正請求を行う権限
2 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5 訂正請求に係る個人情報(又は特定個人情報)を訂正する旨の決定通知を受ける権限
及び訂正請求に係る個人情報(又は特定個人情報)を訂正しない旨の決定通知を受ける
権限
(委任者)住所
_______________________________
氏名
_______________________________
連絡先電話番号
_______________________________
(署名日)
年月日
(委任者の自筆)
署名
(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に
作成されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません )を添付。する。
2委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等本人に
対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。
※(注記)
上記1の印鑑登録証明書を添付する場実
合は、実印を押印してください。印
標準様式第49号
委任状
(代理人)住所
_______________________________
氏名
_______________________________
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記1 個人情報(又は特定個人情報)の利用停止請求を行う権限
2 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
3 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
4 利用停止請求に係る個人情報(又は特定個人情報)を利用停止する旨の決定通知を受
ける権限及び利用停止請求に係る個人情報(又は特定個人情報)を利用停止しない旨の
決定通知を受ける権限
(委任者)住所
_______________________________
氏名
_______________________________
連絡先電話番号
_______________________________
(署名日)
年月日
(委任者の自筆)
署名
(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に
作成されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません )を添付。する。
2委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等本人に
対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。
※(注記)
上記1の印鑑登録証明書を添付する場実
合は、実印を押印してください。印