นามสกุลเก่าหรือชื่อเรียกทั่วไป
【手書用】
個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書 [สําหรับเขียนมือ]
แบบฟอร ์มยื่นขอบัตรหมายเลขประจาตัว และแบบฟอร ์มยื่นขอ/ต่ออายุใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์
地方公共団体情報システム機構 宛 โครงสร ้างระบบข้อมูลของหน่วยงานในท้องถิ่น
(ถึง 長宛)
個人番号※(注記)1
หมายเลขประจาตัว
氏名※(注記)2
ชื่อ-สกุล
住所※(注記)2
ที่อยู่
生年月日※(注記)2
วันเดือนปีเกิด
性別※(注記)2 เพศ
男・女
ชาย หญิง
旧氏又は通称
※(注記)2・3
電話番号※(注記)4
หมายเลขโทรศัพท์
外国人住民の区分
ประเภทผู้อาศัยของชาวต่างชาติ
点字※(注記)5
อักษรเบรลล์
点字表記を希望する(最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字) □しろいしかく
ต้องการใส่อักษรเบรลล์(สูงสุด 24 ตัวอักษร เครื่องหมายใช ้เติมบนฮิรางานะหรือคาตาคานะ ฯลฯ นับเป็น 1 อักษร)
在留期間等満了日の有無
มีวันสิ้นสุดระยะเวลาการพานัก
ฯลฯ หรือไม่
在留期間等満了日
วันสิ้นสุดระยะเวลาการพานัก
※(注記)1 หากหมายเลขประจาตัวที่กรอกผิด จะไม่สามารถออกบัตรหมายเลขประจาตัวและใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์ได้อย่างถูกต้อง ดังนั้นกรุณาตรวจสอบให้แน่ใจเพื่อไม่ให้ผิดพลาด
※(注記)2ข้อมูลชื่อ-สกุล ที่อยู่ วันเดือนปีเกิด และเพศที่บันทึกไว้ในทะเบียนบ้านจะแสดงอยู่บนบัตรหมายเลขประจาตัวและใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์
※(注記)3ผู้ที่ดาเนินขั้นตอนในการบันทึกนามสกุลเก่าหรือชื่อเรียกทั่วไปในทะเบียนบ้านแล้ว
นามสกุลเก่าหรือชื่อที่เรียกกันทั่วไปจะแสดงอยู่บนบัตรหมายเลขประจาตัวและใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์
※(注記)4 กรณีที่ข้อมูลในการยื่นเรื่องมีข้อผิดพลาด อาจมีการติดต่อคุณไปทางโทรศัพท์ดังนั้นกรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ในระหว่างวัน
※(注記)5 หากต้องการเขียนชื่อ-สกุลเป็นอักษรเบรลล์กรุณาระบายสีดาลงใน □しろいしかく และจะถูกแสดงเป็นตัวอักษรเบรลล์ของตัวฟุริงานะ (สูงสุด 24 ตัวอักษร
เครื่องหมายใช้เติมบนฮิรางานะหรือคาตาคานะ ฯลฯ นับเป็น 1 อักษร) ที่ลงทะเบียนเป็นข้อมูลยืนยันตัวตนของระบบเครือข่ายการลงทะเบียนผู้อยู่อาศัยขั้นพื้นฐาน
以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าเนื้อหาข้างต้นถูกต้องแล้ว และขอยื่นเรื่องออกบัตรหมายเลขประจาตัวและใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์
申請日 วันที่ยื่นเรื่อง 年 月 日
ปี เดือน วัน
申請者氏名
ชื่อ-สกุลผู้ยื่นเรื่อง
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。
กรุณาตรวจสอบ [ข้อควรระวัง] และหากคุณไม่ต้องการรับใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์กรุณาระบายสีดาลงในช่อง □しろいしかく
□しろいしかく 署名用電子証明書
※(注記) ใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์สาหรับลายเซ็น*
□しろいしかく 利用者証明用電子証明書
ใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์สาหรับการรับรองผู้ใช ้
【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビ
ニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサ
ービスの提供に必要となります。
[ข้อควรระวัง] ต้องใช้ใบรับรองอิเล็กทรอนิกส์ในบริการต่างๆ เช่น ใช้เป็ นบัตรประกันสุขภาพ
บริการคัดสาเนาทะเบียนบ้านที่ร้านสะดวกซื้อ การยื่นอิเล็กทรอนิกส์ เช่น e-Tax และการล็อกอินเข้าสู่
My Number Portal
※(注記)15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
*โดยหลักการแล้วจะไม่ออกให้แก่ผู้ที่อายุไม่ถึง 15 ปีและผู้บรรลุนิติภาวะที่จะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมดูแล
กรณีผู้ที่อายุไม่ถึง 15 ปีและผู้บรรลุนิติภาวะที่จะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมดูแลจะยื่นขอ กรุณากรอกชื่อ-สกุลผู้แทน ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์และความสัมพันธ์กับผู้ยื่นด้านล่างนี้代理人記載欄
ช่องกรอกข
้อมูลผู
้แทน
ふりがな
ตัวอักษรฟุริงานะ 本人との関係
ความสัมพันธ์กับผู้ยื่นเรื่อง
代理人氏名
ชื่อ-สกุลผู้แทน
代理人住所
ที่อยู่ผู้แทน
〒(รหัสไปรษณีย์) -
(電話番号 หมายเลขโทรศัพท์ )
※(注記)กรณีที่ข้อมูลในการยื่นเรื่องมีข้อผิดพลาด อาจมีการติดต่อคุณไปทางโทรศัพท์ ดังนั้นกรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ในระหว่างวัน
事務処理記載欄
ช่องสาหรับจัดการเอกสาร
顔写真貼付欄
ช่องติดรูปถ่าย
サイズ ขนาด
(縦 4.5c×ばつ横 3.5cm)
(ยาว 4.5 ซม. x กว้าง 3.5 ซม.)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入
してください。
・ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน
・รูปถ่ายหน้าตรง ไม่ใส่หมวก ไม่มีพื้นหลัง
・กรุณาเขียนชื่อ-
สกุลและวันเดือนปีเกิดไว้ด้านหลัง