【手書用】
個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書 【手写专用】
个人编号卡发放申请表 兼 数字证书发放/更新申请表
地方公共団体情報システム機構 宛 地方公共团体信息系统机构 收
( 長宛 长收)
個人番号※(注記)1
个人编号
氏名※(注記)2
姓名
住所※(注記)2
住址
生年月日※(注記)2
出生年月日
性別※(注記)2 性别
男・女
男/女
旧氏又は通称
※(注記)2・3
旧姓氏或惯用名
電話番号※(注記)4
电话号码
外国人住民の区分
外国人居民的分类
点字※(注記)5
盲文
点字表記を希望する(最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字) □しろいしかく
想用盲文标记(最多 24 个字,浊音点等为 1 个字)
在留期間等満了日の
有無
有无在留期间等届满日在留期間等満了日
在留期间等届满日
※(注記)1 如果填写的个人编号有误,将无法正确发放个人编号卡及数字证书,因此请仔细确认以免出错。
※(注記)2 关于姓名、住址、出生年月日和性别,记载在住民票上的信息将会记载在个人编号卡和数字证书上。
※(注記)3 如果您已提前办理在住民票上记载旧姓氏或惯用名的手续,则个人编号卡和数字证书上将会记载您的旧姓氏或惯用名。
※(注記)4 申请内容存在问题时,可能会通过电话与您联系,因此请填写能在白天联系到您的电话号码。
※(注記)5 如果想用盲文标记姓名,请将□しろいしかく涂黑。住民基本台账网络系统中作为本人确认信息所登记的注音假名(最多 24 个字,浊音点等为 1 个字)将用盲文标记。
以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
已确认以上内容正确无误,申请发放个人编号卡和数字证书。
申請日 申请日 年 月 日
年 月 日
申請者氏名
申请者姓名
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。
请务必确认【注意】的内容,如果您不需要发放数字证书,请将□しろいしかく涂黑。
□しろいしかく 署名用電子証明書※(注記)
署名用数字证书※(注記)
□しろいしかく 利用者証明用電子証明書
使用者证明用数字证书
【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サー
ビス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要と
なります。
【注意】您需要使用数字证书才能获取各种服务,例如当作健康保险证来使用、在便利店进行
住民票副本等的发放服务、e-Tax 等线上申请以及登录 Mynaportal 等。
※(注記)15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
*原则上不向未满 15 岁者、成年后仍受监护者发放。
未满 15 岁者、成年后仍受监护者进行申请时,请在下面填写代理人姓名、住址、电话号码以及和本人的关系。代理人記載欄代理人填写栏
ふりがな
注音假名 本人との関係
和本人的关系
代理人氏名
代理人姓名
代理人住所
代理人住址
〒(邮编) -
(電話番号 电话号码 )
※(注記) 申请内容存在问题时,可能会通过电话与您联系,因此请填写能在白天联系到您的电话号码。
事務処理記載欄
事务处理记载栏
顔写真貼付欄
脸部照片粘贴栏
サイズ 尺寸
(縦 4.5c×ばつ横 3.5cm)
(竖边长 4.5c×ばつ横边长 3.5cm)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を
記入してください。
・最近 6 个月内拍摄
・正面、无帽、无背景照片
・请在照片背面填写姓名、出
生年月日。