保有個人情報開示請求書
年 月 日
出入国在留管理庁長官 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示
を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報(□しろいしかく欄にチェックを入れてください。)
開示請求者本人(詳細を別紙に記載してください。)
の外国人登録原票(法定代理人及び任意代理人
の場合はこちらに記入してください。)
□しろいしかく2000年1月1日から2012年7月8日まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
開示請求者本人以外の者(詳細を別紙に記載してください。)の外国人登録原票
※(注記)開示される原票は、開示請求者本人の個人情報が含まれる原票に限られます。
□しろいしかく2000年1月1日から2012年7月8日まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
※(注記) 1981年(昭和56年)以前の外国人登録原票を請求する場合、抽出には時間がかかります。
2 求める開示の実施方法等 (本欄の記載は任意です。)
<実施の方法>
□しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの窓口交付 □しろいしかく写しの郵送 その他( )
注)写しの郵送を希望する場合には、返信用封筒及び郵便切手を添えてください。
定形普通郵便の場合は94円、速達や簡易書留等とする場合はそれに応じた料金を貼ってください。
なお、記録の枚数により追加の切手をお願いすることがありますので、御承知おきください。
切手料金に関わらず手続を円滑に進めたい場合や複数部請求する場合はレターパックのご利用をお勧めします。
3 手数料
開示請求手数料
(1件300円)
ここに収入印紙を貼ってください。
(割り印はしないでください。)
※(注記)複数部請求は収入印紙の近くに「〇部請求」と記入してください。
(受付印)
4 本人確認等
ア 開示請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類(各書類(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、開示請求の前30日以内に作成され、個人番号の記載
がないものに限ります。)を添付してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピ
ーを提出してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、
次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
(開示請求の前30日以内に作
成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。
また、
委任状及び印鑑登録証明書は開示請求の前30日以内に作成された
ものに限ります。
請 求
せいきゅう
する人
ひと
(本人
ほんにん
か法定代理人
ほうていだいりにんか任
にん意い代だい理り人にん
)の名前
なまえ
を書かいてください。
開示請求書
かいじせいきゅうしょ
を書かいた日ひを、書かい
てください。
請 求
せいきゅう
する人
ひと
(本人
ほんにん
か法定代理人
ほうていだいりにんか任意
に ん い
代理人
だいりにん)の〒
(郵便番号
ゆうびんばんごう)と住 所
じゅうしょ
を書かいてください。
※(注記) 住 民 票
じゅうみんひょう
の住 所
じゅうしょ
を書かいてください。
請 求
せいきゅう
する人
ひと
(本人
ほんにん
か法定
ほうてい
代理人
だいりにん
か任意
に ん い
代理人
だいりにん
)の電話番号
でんわばんごう
を書かいてください。
※(注記)昼間
ひるま
に連絡
れんらく
してもいい、電話番号
でんわばんごう
を書かいてください。
本 人
ほんにん
の 請 求
せいきゅう
は上
うえ
に書かいてください。
ほかの人
ひと
の 請 求
せいきゅう
は下
した
に書かいてください。
2000年
ねん1月がつ
1 日
ついたち
から2012年
ねん7月がつ8日ようか
までほしい場合
ばあい
は、上
うえ
の□しろいしかく
に✓を書かいてください。
いつからいつまでほしいか書かきたい場合
ばあい
は、下した
の□しろいしかくに✓を書かいて、いつからいつまでほしいか書かいてください。
窓 口
まどぐち
で 原 票
げんぴょう
を見みる人
ひとは「閲 覧
えつらん」の □しろいしかく
しかく
に✓を書かいてください。
窓口
まどぐちでもらう人
ひと
は「写
うつ
しの窓口
まどぐち
交付
こうふ
」の□しろいしかくに✓を書かいてください。送おく
ってほしい人
ひと
は「写しの郵送」の□しろいしかくに✓書かいて
ください。1部ぶ
(1つ)
は、
300円
えん分ぶん
の収 入 印 紙
しゅうにゅういんし
を貼はってください。2部ぶ
(2つ)は、600円
えん分ぶん
の収 入 印 紙
しゅうにゅういんし
を貼はってください。白しろ
いところに「2部ぶほしい」と書かいてください。「2つください」
でもいいです。
ア 請 求
せいきゅう
する人
ひと
が、本人
ほんにん
(自分
じぶん
)か法定代理人
ほうていだいりにん
か、
任意
に ん い
代理人
だいりにん
どちらかの□しろいしかくに✓を書かいてください。
イ 請 求
せいきゅう
する人
ひと
の名前
なまえ
、住 所
じゅうしょ
、生年月日
せいねんがっぴがわかるものをコピーしてください。コピーした
書類
しょるい
の□しろいしかくに✓を書かいてください。
外国人登録原票
がいこくじんとうろくげんぴょう
の開示請求書
かいじせいきゅうしょ
の書かき方
かた
ウ 法定代理人
ほうていだいりにん
の場合
ばあい
、(ア)本人
ほんにん
が、未成年者
みせいねんしゃ
(19才
さい
以下
い か
の人
ひと)と成年被後見人
せいねんひこうけんにん
(20才
さい
以上
いじょう
の人
ひと)のどちらか
の□しろいしかくに✓を書かいてください。 ウ 未成年者
みせいねんしゃ
(本人
ほんにん
)の生年月日
せいねんがっぴ
を書かいてください。
ウ (イ)本人
ほんにん
の名前
なまえ、(,
ウ)本人
ほんにんの住 所
じゅうしょ
を書かいてください。
エ 法定代理人
ほうていだいりにん
と本人
ほんにん
の関係
かんけい
がわか
る書類
しょるい
を出だしてもらいます。出だす書類
しょるい
の□しろいしかくに✓を書かいてください。
(開示請求書別紙)
以下の事項を記載してください。
1 開示請求者本人の外国人登録原票の開示を請求する場合
(1)開示請求者本人の性別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(2)開示請求者本人の国籍・地域
(3)開示請求者本人の外国人登録番号、在留カードの番号又は特別永住者証明書の番号
番号が不明の場合には、
請求期間において、
外国人登録を行ったことのある住所又は居所及び時期(複数ある場合には、最終のもの)
住所又は居所 時期 年ころ
(4)請求する外国人登録原票が作成された当時の氏名等が、帰化等により現在の氏名等と異なる場合は、
当時の氏名等を記載の上変更の経緯が分かる書類(戸籍抄本等)を添付してください。
(ふりがな)
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 帰化等の年 年
2 開示請求者本人以外の者の外国人登録原票の開示を請求する場合
※(注記)開示される原票は、開示請求者本人の個人情報が含まれる原票に限られます。
(ふりがな)
(1)開示請求者本人以外の者の氏名
(2)開示請求者本人以外の者の生年月日 年 月 日生
(3)開示請求者本人以外の者の性別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(4)開示請求者本人以外の者の国籍・地域、関係性 ・
(5)開示請求者本人以外の者の外国人登録番号、在留カードの番号又は特別永住者証明書の番号
(6)開示請求者本人以外の者の住所又は居所
(7)請求する外国人登録原票が作成された当時の開示請求者本人以外の者の氏名等が、帰化等により現在
の氏名等と異なる場合は、当時の氏名等を記載してください。
(ふりがな)
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 帰化等の年 年
(4)帰化
き か
などで名前
なまえ
が変かわった人
ひと
は、前
まえの名前
なまえ
を書かいてください。下した
に前
まえ
の国籍
こくせき
を書かいてください。
帰化
き か
した年
とし
を書かいてく
ださい。
ほかの人
ひと
の外 国 人 登 録 原 票
がいこくじんとうろくげんぴょう
を請 求
せいきゅう
する場合
ばあい、下
した
に必要
ひつよう
なことを書かいてください。
(1)ほかの人
ひと
の名前
なまえ
を書かいてください。
(2)生年月日
せいねんがっぴ
を書かいてください。
(3) 男
おとこ
の人
ひと
か 女
おんな
の人
ひと
か、どちらかの□しろいしかくに
✓を書かいてください。
(4)国籍
こくせき
を書かいてください。
(5)ほかの人
ひと
の外国人登録番号
がいこくじんとうろくばんごう
などを書かいてください。
(6)ほかの人
ひと
の住 所
じゅうしょ
を書かいてください。(7)ほかの人
ひと
が、
帰化
き か
などで名前
なまえ
が変かわっている場合
ばあい
は、前
まえ
の名前
なまえ
を書かいてください。下した
に前
まえ
の国籍
こくせき
を書かいてください。帰化
き か
した年
とし
も書かいてください。