保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
法務大臣
又は○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。記利用停止請求に係る保有個人情報
の開示を受けた日
年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報
開示決定通知書の文書番号: 、日付: 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
利用停止請求の趣旨及び理由
(趣旨)
□しろいしかく第1号該当 → □しろいしかく利用の停止、□しろいしかく消去
□しろいしかく第2号該当 → 提供の停止
(理由)
1 利用停止請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
2 請求者本人確認書類
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等(利用停止請求の前30日以内に作成され、 個人番号の記載が
ないものに限ります。また、コピーによる提出は認められません。)を添付してください。なお、 個人番号カードのコピーを提
出する場合には、 個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。また、被保険者証のコピーを提出する場合には
、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングが施されたコピーを提出してください。
3 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
ア 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。また、 委任状及び印鑑登録証明書は開示請求の前30日以
内に作成されたものに限ります。
個人情報利用停止請求書の記載要領
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。
ここに記載された氏名及び住所又は居所により利
用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には、代理人の氏
名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
3(1)及び(2)に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有
個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
(1) 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第90条第1項第1号)
(2) 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの
(法第90条第1項第2号)
4 「利用停止請求の趣旨及び理由」
(1) 利用停止請求の趣旨
「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□しろいしかくにレ点を記入し
てください。
ア 「第1号該当」には、第61条第2項の規定(個人情報の保有制限)に違反して保有されていると
き、第63条の規定(不適正な利用の禁止)に違反して取り扱われているとき、第64条の規定(適
正取得)に違反して取得されたものであるとき又は第69条第1項及び第2項の規定(目的外利用制
限)に違反して利用されていると考えるときに、□しろいしかくにレ点を記入してください。また、「利用の停止」
又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第2号該当」には、第69条第1項及び第2項の規定(目的外提供制限)又は第71条第1項の
規定(外国第三者提供制限)に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考
えるときに、□しろいしかくにレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由
「利用停止請求の理由」
は、
利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。
なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してくだ
さい。
5 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にし
なければならないこととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による利用停止請求の場合
窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第2
9条において読み替えて準用する同令第22条(第4項及び第5項を除く。)に規定する運転免許証、
健康保険の被保険者証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)、住民基本台帳カード(個人番
号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用不可)、在留カード、特別永住者証明書又は
特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出
してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類
の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、
(1)の本人確認
書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成
され、個人番号の記載がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコピーを
提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。住民票の写しは、市
町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認められません。また、住民票の写しが提出で
きない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による利用停止請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項
は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。代理人のうち法定代理人が利用停止
請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本
その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたもの
に限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する
書類は、市町村等が発行する公文書であり、そのコピーによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状(開示請求の前30日以内に作成
されたものに限ります。)また、コピーによる提出は認められません。)を提出してください。また、 委
任者の実印により押印した上で、 印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に作成されたものに限りま
す。)を添付するか又は委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等本人に
対し一に限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。