実質的支配者リスト(みほん)
〜直接保有の場合〜
(日本産業規格A列4番)
実質的支配者情報一覧
(商号)第一電気機器株式会社 (会社法人等番号)0000-00-000000
(本店)東京都中央区日本橋茅場町一丁目2番1号
(作成年月日)令和4年10月1日 (作成者(代表者)
)法務 太郎
以下の情報は、令和4年10月1日 現在の実質的支配者情報である。
実質的支配者の該当事由(1又は2のいずれかの左側の□しろいしかく内に✔印を付してください。)(※(注記)1)
 1 会社の議決権の総数の50%を超える議決権を直接又は間接に有する自然人(この者が当該会社の事業経営を実質的
に支配する意思又は能力がないことが明らかな場合を除く。):犯罪による収益の移転防止に関する法律施行規則(以下
「犯収法施行規則」という。
)第11条第2項第1号参照
☐ 2 1に該当する者がいない場合は、会社の議決権の総数の25%を超える議決権を直接又は間接に有する自然人(この
者が当該会社の事業経営を実質的に支配する意思又は能力がないことが明らかな場合又は他の者が会社の議決権の総数
の50%を超える議決権を直接又は間接に有する場合を除く。):犯収法施行規則第11条第2項第1号参照
実質的支配者の本人特定事項等(※(注記)2、※(注記)3)1番
住居
東京都文京区目白台一丁目21番5号
国籍等
日本・その他 (※(注記)4)( )議決権
割合51 %(間接保有)有・無(※(注記)5)
※(注記)有の場合は別紙に支配関係図を記載
生年
月日
(昭和・平成・西暦)
56年12 月18 日生
氏名
(※(注記)6)
フリガナ ホウム タロウ
法務 太郎 実質的支配者
該当性の添付書面
申出会社の株主名簿の写し
実質的支配者の
本人確認の書面
運転免許証の写し2番
住居
国籍等
日本・その他 (※(注記)4)( )議決権
割合%(間接保有)有・無(※(注記)5)
※(注記)有の場合は別紙に支配関係図を記載
生年
月日
(昭和・平成・西暦)
年 月 日生
氏名
(※(注記)6)
フリガナ
実質的支配者
該当性の添付書面
実質的支配者の
本人確認の書面3番
住居
国籍等
日本・その他 (※(注記)4)( )議決権
割合%(間接保有)有・無(※(注記)5)
※(注記)有の場合は別紙に支配関係図を記載
生年
月日
(昭和・平成・西暦)
年 月 日生
氏名
(※(注記)6)
フリガナ
実質的支配者
該当性の添付書面
実質的支配者の
本人確認の書面
※(注記)1 1の50%及び2の25%の計算は、次に掲げる割合を合計した割合により行う(犯収法施行規則第11条第3項)。(1) 当該自然人が有する当該会社の議決権が当該会社の議決権の総数に占める割合
(2) 当該自然人の支配法人(当該自然人がその議決権の総数の50%を超える議決権を有する法人をいう。この場合において、当該自然人及び
その一若しくは二以上の支配法人又は当該自然人の一若しくは二以上の支配法人が議決権の総数の50%を超える議決権を有する他の法人
は、当該自然人の支配法人とみなす。
)が有する当該会社の議決権が当該会社の議決権の総数に占める割合
※(注記)2 「住居、氏名」欄には、1の場合は、該当する者1名を記載し、2の場合は、該当者全員を記載する。
※(注記)3 犯収法施行規則第11条第4項によって、上場企業等及びその子会社は自然人とみなされるので、上記自然人の「住居、氏名」欄に、その
「住所、名称」を記載する。
※(注記)4 「国籍等」欄は、日本国籍の場合は「日本」を◯で囲み、日本国籍を有しない場合は「その他」を◯で囲んで具体的な国名等を( )内に記
載する。
※(注記)5 議決権の全部又は一部を間接保有する場合には「有」を、全部直接保有する場合には「無」を◯で囲む。
※(注記)6 外国人の氏名は、アルファベットで表記(漢字圏の外国人の氏名については漢字との併記可)し、フリガナをカタカナで表記する。
※(注記) 実質的支配者該当性の添付書面として、申告受理及び認証証明書
を提出する場合は、当該証明書の別紙に含まれる本人確認書面の名称
を「実質的支配者の本人確認の書面」欄に記載することができます。