申出書(みほん)
実質的支配者情報一覧の保管及び写し交付申出書
(補完年月日 令和 年 月 日)
申 出 年 月 日 令和4年10月1日 実質的支配者情報番号 - -
会社法人等番号 0000-00-000000
商 号 第一電気機器株式会社
本 店 東京都中央区日本橋茅場町一丁目2番1号
申 出 人 の 表 示
住所 東京都文京区目白台一丁目21番5号
資格 代表取締役
氏名 法務 太郎
連絡先 000-0000-0000
代 理 人 の 表 示
住所
氏名
連絡先 - -
必要な写しの通
数・交付方法
1 通 ( 窓口で受取 ☐郵送 )
郵送の場合は,宛先(※(注記)2)を記載した返信用封筒及び郵便切手が必要です。
※(注記)1 申出書には,申出書(委任による代理人によって申出をする場合にあっては,当該代理
人の権限を証する書面)に申出会社の代表者が登記所に提出した印鑑が押印されている場
合を除き,申出書に記載されている申出会社の代表者の氏名及び住所と同一の氏名及び住
所が記載されている市町村長その他の公務員が職務上作成した証明書(当該申出会社の代
表者が原本と相違ない旨を記載した謄本を含む。)を添付する必要があります。
※(注記)2 郵送の場合,会社の本店,申出人(又は代理人)の表示欄にある住所のうち,希望する
送付先に送付します。返信用封筒には,該当の送付先を記載してください。
利 用 目 的 金融機関への提出 ☐その他( )
上記の法人の申出日前1か月以内の日における実質的支配者情報一覧を別添のとおり提
出し,上記通数の実質的支配者情報一覧の写しの交付を申出します。
申出の日から1か月以内に実質的支配者情報一覧の写しを受け取らない場合は,廃棄して
差し支えありません。
(申出会社の本店所在地を管轄する登記所) (地方)法務局 宛て
受領 確認1 確認2 スキャナ・入力 交付
交付方法 ☐窓口交付 送付(☐本店 ☐申出人の住所 ☐代理人の住所)