作成日 年 月 日母父
〒 〒
電話 電話
メール メール称名称名
所在地 〒 所在地 〒
子ども
親権者 父 ・ 母 親権者 父 ・ 母
親権者 父 ・ 母 親権者 父 ・ 母
養育費
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく 歳に達した後の3月まで □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく 歳に達した後の3月まで □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく 歳に達した後の3月まで □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日 □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日
歳に達した後の3月まで □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日 □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日 □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
振込先 その他
金融機関 銀行 支店
口座の種類 普通 ・ 当座
口座番号
口座の名義
面会交流
その他(連絡方法や留意事項等を自由にお書きください)
ふりがな
氏 名
年 月 日生子3子4子4
面会交流の内容と頻度 受け渡しの場所子1子2子1
年 月 日から子3
年 月 日生
支払期間3ふりがな
氏 名 氏 名子2
年 月 日から
年 月 日から
年 月 日から住所住所勤務先勤務先1ふりがな2ふりがな ふりがな
氏 名
年 月 日生
ふりがな
氏 名 氏 名
年 月 日生
金額 支払時期4□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
父母連絡方法
□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
子どもの養育に関する合意書1 31○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる@○しろまる○しろまる.ne.jp ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる@○しろまる○しろまる.ne.jp
○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
◯万 25
子1が22
子2が22
◯万 25
(子1及び子2の養育費の振込先)
△しろさんかく△しろさんかく
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
ホウムハナコ
○しろまるか月 ○しろまる
夏休みに◯泊程度
公園入口
公園入口
○しろまるか月 ○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる
夏休みに◯泊程度
□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく株式会社
○しろまる○しろまる県■しかく■しかく市□しろいしかく□しろいしかく町●くろまる−▲さんかく−■しかく
法務 まもるみゆあ むうほるもま ほうむ
法務 あゆみ
2014 8 1子花 法務郎太 務法2021
○しろまる○しろまる県△しろさんかく△しろさんかく市□しろいしかく□しろいしかく町●くろまる−▲さんかく−■しかく ○しろまる○しろまる県△しろさんかく△しろさんかく市■しかく■しかく町▲さんかく−■しかく−●くろまる
○しろまる○しろまる県△しろさんかく△しろさんかく市●くろまる●くろまる町▲さんかく−■しかく−●くろまる202120212 12 1
○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
ほうむ たろう ほうむ はなこ
子1及び子2が高校・専門学校、大学等に進学した場合の
費用等の負担については、別途協議する。
・○しろまる時に○しろまる○しろまる公園入口で受け渡し。○しろまる時から○しろまる時まで。詳細については○しろまる○しろまる○しろまるで協議する。
・宿泊を伴う面会中の滞在場所は、事前に知らせる。
・遠方への転勤・転居など事情が変わった場合は、再度協議する。
2012 5 1
○しろまる○しろまる
(記入例)
子どもの養育に関する合意書
○しろまるこの合意書のひな形は、法務省のホームページにも掲載されています。
http://www.moj.go.jp/MINJI/minji07_00194.html