記入例[企業法務担当者及び公務員]
(第1面)
別記様式(第4条関係)
認 定 申 請 書
写 真
4c×ばつ3cm
法 務 大 臣 殿
請前6か月
に撮影した
( ふ り が な ) ほ う む た ろ う
氏 名 であること
法 務 太 郎
生 年 月 日 年 月 日
昭和○しろまる○しろまる 1 1
本 籍 性 ☑ 男
外国人にあっては国籍 別 □しろいしかく 女( )(〒 ) 収 入 印 紙
○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる○しろまる番地の○しろまる○しろまる
住 所
○しろまる○しろまる○しろまる(○しろまる○しろまる○しろまる)○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
電 話 番 号
○しろまる○しろまる○しろまる(○しろまる○しろまる○しろまる)○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる@○しろまる○しろまる○しろまる
F A X メールアドレス
弁 護 士 と な る 資 格 の 認 定 を 受 け る た め の 要 件。※(注記)該当するものはすべて記載してください
☑司法試験 □しろいしかく検察官特別考試
年 月 日合格 年 月 日合格
昭和○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる
在職期間又は職務に 在職期間又は職務に従
在った職又は従事した職務
従事した期間 事した期間等の内容
在職期間等については
法第5条第1号
別紙1に記載のとおり
□しろいしかく 年 月
(簡易裁判所判事等)
職務に従事した期間及
法第5条第2号イ
☑ 年 月 び職務の内容について
(企業法務の担当者等)5 0は別紙2に記載のとおり
職務に従事した期間及
法第5条第2号ロ
☑ 年 月 び職務の内容について
(公務員)10 0は別紙3に記載のとおり
在職期間等については
法第5条第3号
別紙4に記載のとおり
□しろいしかく 年 月
(考試を経た検察官)
弁護士法の一部を改正する法律(平成16 在職期間等については
年法律第9号)附則第3条第3項の規定
□しろいしかく 年 月
の適用を受けようとする場合 別紙5に記載のとおり
(大学の教授・准教授)
通 算 年 月15 0在職期間等については
弁護士法の一部を改正する法律附則第3
条第2項の規定により法第5条から第5
別紙6に記載のとおり
□しろいしかく 年 月
条の6まで規定の例による場合
(大学の教授・准教授)
私は,上記の事実を基礎として,弁護士法第5条の規定による認定を受けた
いので,弁護士となる資格に係る認定の手続等に関する規則に定める書類を添
えて申請します。なお,添える書類の写しは,原本と相違ありません。
担 当 官
年 月 日
令和○しろまる○しろまる ○しろまる ○しろまる
法 務 太 郎
(記 名)
注 用紙の大きさは,日本産業規格A列4番とすること。 全て原本で提出する場合は,認定申請書下部記名
欄の「なお,添える書類の写しは,原本と相違あ
りません。」の表記を二重線で消してください。