申出 年*通知先等の変更に関する届出書 番号 第 号
年 月 日
申出人
氏 名
ふ り が な
住 所 〒
電話番号
死刑執行に関する通知に関し,通知先又は通知方法に変更が生じたため,変更後の
内容について下記のとおり届け出ます。記(申出人と異なる場合のみ記載してください )
1 変更後の通知先 。
( ) 氏 名1ふ り が な
( ) 住 所 〒2( ) 電 話 番 号3( ) 申出人との関係4(該当の項目に印を付けてください )
2 変更後の通知先の方(1,( ))と事件との関係
1 。
□しろいしかく 1 被害者 □しろいしかく 2 被害者の親族又はこれに準ずる者
□しろいしかく 3 1の弁護士である代理人 依頼者名:
□しろいしかく 4 2の弁護士である代理人 依頼者名:
3 変更後の通知方法
□しろいしかく 電話(通知先の方(1,( ))の電話番号)3※(注記) 死刑執行後,法務省の職員から電話で連絡します。
□しろいしかく 文書(通知先の方(1,( ))の住所)2※(注記) 死刑執行後,法務省の職員から文書を書留郵便により郵送します。
4 本手続に関する文書郵送時の封筒の表示
※(注記) 検察庁又は法務省から本手続に関する文書を郵送する際の封筒の差出人の
記載について,次のいずれかを選択願います。
□しろいしかく 組織名(検察庁又は法務省)を記載
□しろいしかく 組織名を記載せず,担当者の個人名のみを記載
(注意) 1 本届出書には,変更内容の分かる資料(運転免許証等の写し)を添付してください。
2 変更のない部分への記載は不要です。
3 「*」欄は,申出人の方は記入しないでください。
(用紙 日本産業規格A4)