申 出 年* 1死 刑 執 行 に 関 す る 通 知 希 望 申 出 書 番 号 第 号
年 月 日
申 出 人
氏 名
ふ り が な
住 所 〒
電 話 番 号
死 刑 を 執 行 し た 事 実 に つ い て 通 知 希 望 の 申 出 を し ま す の で , 下 記 の と お り , 通 知 し
て く だ さ い 。記1 死 刑 確 定 者 氏 名 等* 2( 申 出 人 と 異 な る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い )
2 通 知 先 。
( ) 氏 名1ふ り が な
( ) 住 所 〒2( ) 電 話 番 号3( ) 申 出 人 と の 関 係4( 該 当 の 項 目 に 印 を 付 け て く だ さ い )
3 通 知 先 の 方 ( 2 , ( )) と 事 件 と の 関 係
1 。
□しろいしかく 1 被 害 者 □しろいしかく 2 被 害 者 の 親 族 又 は こ れ に 準 ず る 者
□しろいしかく 3 1 の 弁 護 士 で あ る 代 理 人 依 頼 者 名 :
□しろいしかく 4 2 の 弁 護 士 で あ る 代 理 人 依 頼 者 名 :
4 通 知 方 法
□しろいしかく 電 話 ( 通 知 先 の 方 ( 2 , ( )) の 電 話 番 号 )3※(注記) 死 刑 執 行 後 , 法 務 省 の 職 員 か ら 電 話 で 連 絡 し ま す 。
□しろいしかく 文 書 ( 通 知 先 の 方 ( 2 , ( )) の 住 所 )2※(注記) 死 刑 執 行 後 , 法 務 省 の 職 員 か ら 文 書 を 書 留 郵 便 に よ り 郵 送 し ま す 。
5 本 手 続 に 関 す る 文 書 郵 送 時 の 封 筒 の 表 示
※(注記) 検 察 庁 又 は 法 務 省 か ら 本 手 続 に 関 す る 文 書 を 郵 送 す る 際 の 封 筒 の 差 出 人 の
記 載 に つ い て , 次 の い ず れ か を 選 択 願 い ま す 。
□しろいしかく 組 織 名 ( 検 察 庁 又 は 法 務 省 ) を 記 載
□しろいしかく 組 織 名 を 記 載 せ ず , 担 当 者 の 個 人 名 の み を 記 載
※(注記) 留 意 事 項
転 居 等 の 事 情 に よ り 通 知 先 又 は 通 知 方 法 を 変 更 す る と き は 「 通 知 先 の 変 更 に 関 す る,届 出 書 」 及 び 変 更 内 容 の 分 か る 資 料 ( 運 転 免 許 証 の 写 し 等 ) を 速 や か に 申 出 窓 口 へ 提 出
し て く だ さ い 。
( 注 意 ) 1 「 * 1 」 欄 は , 申 出 人 の 方 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
2 「 * 2 」 の 「 死 刑 確 定 者 氏 名 等 」 に つ い て は , 通 知 を 行 う 事 件 を 特 定 す る た め に 記 載 し て
い た だ く も の で す の で , 次 の 1 か ら 4 ま で の い ず れ の 方 法 に よ っ て も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。
1 氏 名 の 記 載 , 2 事 件 の 発 生 時 期 及 び 場 所 等 の 記 載 , 3 事 件 の 新 聞 記 事 等 の 添 付 , 4 そ の 他
事 件 を 特 定 し 得 る 適 宜 の 方 法
3 死 刑 確 定 者 1 名 に つ き 1 通 作 成 し て く だ さ い 。
(用紙 日本産業規格A4)