別紙様式第4号(第12条第2項関係)
年 月 日
法務大臣 殿
認証番号 第 号
郵便番号 -
届出者 住 所
電話番号( ) -
氏 名又は名 称 印
代表 者又は管 理人の氏 名 印
変更届出書
下 記 の 事 項 に つ い て 変 更 が あ り ま し た の で , 裁 判 外 紛 争 解 決 手 続 の 利 用 の 促
進に関する法律第13条第1項の規定により届け出ます。記年 月 日 事 項
注1.不要な字句は消して使用すること。2.「事項」欄には,変更事項を詳細に記載すること。
3.用紙の大きさは,日本工業規格A列4番とすること。