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別紙様式第7号 第17条関係 第1面
年 月 日提出
事 業 報 告 書
年 月 日から
第 期
年 月 日まで殿法務大臣
認証番号 第 号
認証年月日
郵便番号 -
住 所
電話番号( ) -
氏 名又は名 称 印
代表 者又は管 理人の氏 名 印
事業の状況を次のとおり報告いたします。
目 次
1 認証紛争解決手続の業務の概要
2 認証紛争解決手続の業務を行う事務所並びに当該業務を行う日及び時間
3 組織の概要を記載した図面
4 役職員の増減
5 認証紛争解決事業者又は役員
6 他の事業の種類及び内容
7 重要な使用人
8 主要議決権所有者
9 意思決定機関の状況
10 認証紛争解決手続の状況
(1) 認証紛争解決手続の実施状況
(2) 申し立てられた苦情の件数
11 その他特記事項
注1.不要な字句は消して使用すること。
2 用紙の大きさは,日本工業規格A列4番とすること。
(第2面)
1 認証紛争解決手続の業務の概要
注 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の 例により作成した書面に 記載し,その書面を第2
面の次に添付すること。
(第3面)
2 認証紛争解決手続の業務を行う事務所並びに当該業務を行う日及び時間
名 称 業務を行う
所 在 地
( 設 置 年 月 日 ) 日及び時間
郵便番号 -
電話番号( ) -
年 月 日 電子メールアドレス( )郵便番号 -
電話番号( ) -
年 月 日 電子メールアドレス( )郵便番号 -
電話番号( ) -
年 月 日 電子メールアドレス( )郵便番号 -
電話番号( ) -
年 月 日 電子メールアドレス( )郵便番号 -
電話番号( ) -
年 月 日 電子メールアドレス( )郵便番号 -
電話番号( ) -
年 月 日 電子メールアドレス( )計 事務所
注 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の 例により作成した書面に 記載し,その書面を第3
面の次に添付すること。
(第4面)
3 組織の概要を記載した図面
(第5面)
4 役職員の増減
(単位:人)
区 分 前 期 末 当 期 末 増 減
役 員
(うち非常勤役員) ( ) ( ) ( )
使 用 人
そ の 他
合 計
注 1 「 役 員 」 と は , 法 人 に あ っ て は 役 員 , 法 人 で な い 団 体 で 代 表 者 又 は 管 理 人 の 定 め の.あるものにあっては代表者又は管理人をいう。
2.「使用人」は,認証紛争解決手続の業務に従事する使用人をいう。
3 「 そ の 他 」 欄 に は , 一 時 的 又 は 臨 時 に 雇 用 し て い る 従 業 員 に つ い て 記 載 す る こ と 。.(第6面)
5 認証紛争解決事業者又は役員
本籍(外国人にあっては国籍)
(フリガナ)
略 歴 備 考
氏 名
職名又
住 所
は呼称
生 年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
計 名
注 1 「 認 証 紛 争 解 決 事 業 者 又 は 役 員 」 と は , 認 証 紛 争 解 決 事 業 者 ( 個 人 に 限 る ) 又 は
. 。
認 証 紛 争 解 決 事 業 者 ( 個 人 を 除 く ) の 役 員 ( こ の 「 役 員 」 に は , 法 人 で な い 団 体 で。代表者又は管理人の定めのあるものの代表者又は管理人を含む )をいう。。2 「略歴」欄には,職歴を簡潔に記載すること。.3.代表権を有する者については,備考欄にその旨を記載すること。
4 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の例により作成した書面 に記載し,その書面を第
6面の次に添付すること。
(第7面)
6 他の事業の種類及び内容
注1 「他の事業」とは,認証紛争解決手続の業務以外の業務を行う事業をいう。.2 「事業の種類」は,日本標準産業分類表細分類により記載すること。.3 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の例により作成した書面 に記載し,その書面を第
7面の次に添付すること。
(第8面)
7 重要な使用人
本 籍 ( 外 国 人 に あ っ て は 国 籍 )
( フ リ ガ ナ )
職名又
氏 名
住 所
は呼称
生 年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
計 名
注1 「重要な使用人」とは,規則第5条第10号の重要な使用人をいう。.2 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の例により作成した書面 に記載し,その書面を第
8面の次に添付すること。
(第9面)
8 主要議決権所有者
議決権が株式
( フ リ ガ ナ )
住 所 所有する議決権の割合 である場合は
氏名又は名称
株式の数株株株株株株株計 株
注 1 . 認 証 紛 争 解 決 事 業 者 が 法 人 ( 法 人 でない団体で代表者又は 管理人の定めのあるもの
を含む )である場合に記載すること。。2 「主要議決権所有者」とは,規則第5条第8号の主要議決権所有者をいう。.3 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の例により作成した書面 に記載し,その書面を第
9面の次に添付すること。
(第10面)
9 意思決定機関の状況
注 1 . 認 証 紛 争 解 決 事 業 者 が 法 人 ( 法 人 でない団体で代表者又は 管理人の定めのあるもの
を含む )である場合に記載すること。。2 . 株 主 総 会 , 社 員 総 会 等 の 意 思 決 定 機 関 の 会 議 ( 認 証 紛 争 解 決 手 続 の 業 務 に 関 す る 事
項 が 取 り 扱 わ れ た も の に 限 る ) に つ い て , 会 議 の 種 類 , 開 催 の 年 月 日 及 び 決 議 し た。事項その他会議に関する重要な事項を記載すること。
3 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の 例 に よ り 作 成 し た 書 面 に 記 載 し , そ の 書 面 を 第
10面の次に添付すること。
(第11面)
10 認証紛争解決手続の状況
(1) 認証紛争解決手続の実施状況
ア 認証紛争解決手続の受付件数(当期の状況)
(単位:件)
注.「新受」には,当期に受け付けた認証紛争解決手続の件数をすべて計上すること。
イ 認証紛争解決手続の類型別の内訳件数(当期の既済事件)
(単位:件)
注.「類型」には,認証紛争解決手続を実施した紛争の種類をそれぞれ記載すること。計訴 訟 手 続 が
中 止 さ れ た も の
不応諾 計
当 事 者 の 別
双方が個人
一方が法人
双方が法人計計
類型
類型
終 了 事 由 の 別
成立 見込みなし 双方の離脱 一方の離脱 その他 小計計双方代理人なし 計
代理人(法定代理人を除く。)の別
双方代理人 一方代理人
類型
60万円以下
60万円超-0
140万円以下
価 額 の 別
140万円超-
300万円以下
300万円超-0
1000万円以下
1000万円超-
1億円以下○しろまる
1億円超
算定不能
又は不明計受 付 事 件 内 訳
新 受 既 済 未 済
(第12面)
ウ 認証紛争解決手続の類型別の手続実施者を選任した人数(当期の既済事件)
(単位:人)
注1.「類型」には,認証紛争解決手続を実施した紛争の種類をそれぞれ記載すること。
2.手続実施者の職業ごとに整理した上,各類型ごとの件数を記載すること。
3.複数の手続実施者を選任した場合は,その職業ごとに記載すること。
エ 認証紛争解決手続(不応諾を除く。)の所要期間等(当期の既済事件)
(単位:件) (単位:件) (単位:件)
注.「面談以外」には,面談と併用した
場合を含む。
オ 認証紛争解決手続の報酬等の総額(当期の状況)
(単位:千円)
(2) 申し立てられた苦情の件数(当期の状況)
(単位:件)
注.苦情の対象類型ごとに整理した上,各類型ごとの苦情件数を記載すること。
報 酬 ・ 費 用
報酬額 費用額 計面談以外
小 計
文 書 の 送 付
そ の 他
電 子 メ ー ル
電 話
面 談 の み
フ ァ ク シ ミ リ計手 続 実 施 者 の 別
資料の保管・返還,秘密の保持に関するもの
認 証 紛 争 解 決 手 続 の 進 行 に 関 す る も の
報 酬 ・ 費 用 に 関 す る も の
手 続 実 施 者 の 資 質 ・ 能 力 に 関 す る も の
手 続 実 施 者 の 選 任 の 方 法 に 関 す る も の計認 証 紛 争 解 決 手 続 の 結 果 に 関 す る も の
そ の 他
認証紛争解決事業者の窓口業務に関するもの
類 型 件 数計11回以上計6月以上-1年未満
1年以上-2年未満 5-10回
2年以上○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
3回○しろまる○しろまる
3月以上-6月未満
2回○しろまる○しろまる
4回○しろまる○しろまる
1月以上-3月未満
手続実施方法
1月未満○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる 1回○しろまる○しろまる
所 要 期 間 件 数 所要回数 件 数 件 数
類型計(第13面)
11 その他特記事項
注 1 . 認 証 紛 争 解 決 事 業 者 , そ の 役 員 ( 法人でない団体で代表者 又は管理人の定めのある
も の に あ っ て は , そ の 代 表 者 又 は 管 理 人 , 規 則 第 5 条 第 1 0 号 の 重 要 な 使 用 人 , 手)続 実 施 者 等 の 関 係 者 が 刑 罰 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ た 場 合 , 逮 捕 , 勾 留 さ れ た 場 合 , 刑 事
事 件 に 関 し 起 訴 さ れ た 場 合 , 重 要 な 不 利 益 処 分 を 受 け た 場 合 , 認 証 紛 争 解 決 事 業 者 が
裁判手続の当事者となった場合等に,その概要を記載すること。
2 . 記 載 し き れ な い と き は , こ の 様 式 の 例 に よ り 作 成 し た 書 面 に 記 載 し , そ の 書 面 を 第
13面の次に添付すること。