行政文書開示請求書
年 月 日殿( ふ り が な)
氏名又は名称:
(法人その他の団体にあっては,その名称及び代表者の氏名)
住所又は居所:
(法人その他の団体にあっては,主たる事務所等の所在地)〒TEL ( )
( ふ り が な)
連 絡 先:
(連絡先が上記の本人以外の場合は,連絡担当者の住所・氏名・
電話番号)
行政機関の保有する情報の公開に関する法律第4条第1項の規定に基づき,下記のとお
り行政文書の開示を請求します。記1 請求する行政文書の名称等
(請求する行政文書が特定できるよう行政文書の名称,請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載して
ください。)2 求める開示の実施の方法等 (本欄の記載は任意です。)ア又はイに○しろまる印を付してください。アを選択された場合は,その具体的な方法等を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実施の方法> 1 閲覧 2 写しの交付 3 その他 ( )
<実施の希望日>
イ 写しの送付を希望する。
開示請求手数料
ここに収入印紙を貼ってください。 (受付印)
(1件300円)
*この欄は記入しないでください。
担当課等
備 考