(別紙)
懐胎時期に関する証明書
子の氏名
1 男
男女の別
2 女
午前
生まれたとき 令和 年 月 日 時 分
午後
母の氏名
母の住所(※(注記))
母の生年月日(※(注記)) 昭和・平成 年 月 日
※(注記) 診断をしたが出産に立ち会わなかった医師が,本証明書を交付する場合には 「子の,氏名 ・ 男女の別 ・ 生まれたとき」の代わりに「母の住所 ・ 母の生年月日」を
」「 」「 」「
記載すること。
上記記載の子について
懐胎の時期(推定排卵日)は,令和 年 月 日から令和 年
月 日までと推定される。
算出根拠(1.2.3.のいずれかに丸印をつけてください)
1.出生証明書に記された出生日と妊娠週数から逆算した妊娠 週 日に相当する日は令2 0和 年 月 日であり,この期日に前後各 日間ずつを加え算出した(注)。妊娠週日14(妊娠週数)は,妊娠 週 日から妊娠 週 日までの間に計測された超音波検査に
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よる頭殿長を考慮して決定されている。
(注)医師の判断により,診断時期,診断回数等からより正確な診断が可能なときは,前
後各14日間より短い日数を加えることになる。
2.不妊治療に対して行われる生殖補助医療の実施日を基に算出した。
3.その他(具体的にお書きください)( )令和 年 月 日
医師 (住所)
(氏名)
※(注記) この証明書は,婚姻の解消又は取消後300日以内に出生した子の出生届に添付す
るために医師が作成するものです。