避難者に関するアセスメント調査票
調査票を配布した避難所名:
被災者アセスメント調査票
この調査票は、被災状況を直ちに把握し、適切に関係機関と共有することを目的とした調査票
であり、本調査票に記載いただいた情報の共有に当たっては、災害時における支援活動のために
使用いたします。
記入者のお名前: 記入日時: 月日時分
記入者の生年月日: 年齢: 性別:
自宅住所: 固定電話:
携帯電話:
記入者を含む被災された方の世帯人数:
1 被災状況
被災により使用できなく
なったライフライン
□しろいしかくガス □しろいしかく水道 □しろいしかく電気 □しろいしかく下水道
□しろいしかく固定電話 □しろいしかく携帯電話 □しろいしかくインターネット通信
家屋(建物)の被害の状況□しろいしかく家屋に極めて大きな被害があった
(家が流れてしまった、家が倒壊した、家が土砂によって埋没したなど)
□しろいしかく家屋に修繕が必要な程度の大きな被害があった(瓦が落ちた、外
壁がはがれたなど)
□しろいしかく家屋に被害があった
被害の概況:
□しろいしかく被害はなかった
(別添1)
2 現在の御自身の状況や、御自身と一緒に避難している御家族の状況
現在の宿泊場所 □しろいしかく避難所 □しろいしかく自宅 □しろいしかく知人宅 □しろいしかく車中泊 □しろいしかくその他
避難所の利用 □しろいしかく利用している
□しろいしかく応急給水 □しろいしかく食事 □しろいしかくトイレ □しろいしかく生活物資
□しろいしかく入浴 □しろいしかく行政やボランティア等から提供される各種の情報
□しろいしかく利用していない
医療サポートを利用され
ているか。
□しろいしかく人工呼吸器 □しろいしかく在宅酸素 □しろいしかく透析 □しろいしかくインスリン注射
□しろいしかく緊急性のある精神疾患 □しろいしかく緊急治療歯科疾患
□しろいしかく要緊急処置妊婦
□しろいしかく定期的投薬が必要 (現在、中断・継続 )
□しろいしかく降圧薬 □しろいしかく糖尿病 □しろいしかく向精神薬 □しろいしかくその他
医薬品名:
かかりつけの医療機関名
訪問看護などの医療サ
ービスを利用されているか□しろいしかく有
利用している事業所名:
□しろいしかく無
妊産婦や乳幼児の方が
いるか
□しろいしかく有
□しろいしかく無
食物アレルギーを
有しているか
□しろいしかく有
原因食物
□しろいしかく無
要介護(支援)認定を受
けられているか
□しろいしかく有 (□しろいしかく要支援1 □しろいしかく要支援2 □しろいしかく要介護1 □しろいしかく要介護2
□しろいしかく要介護3 □しろいしかく要介護4 □しろいしかく要介護5 □しろいしかく介護区分不明)
利用している居宅介護支援事業所名:
□しろいしかく無
障害等手帳をお持ちか □しろいしかく有 □しろいしかく身体障害者手帳 □しろいしかく精神障害者保健福祉手帳
□しろいしかく療育手帳
具体的な障害の種類等:
□しろいしかく身体障害 □しろいしかく知的障害 □しろいしかく精神障害 □しろいしかく発達障害
□しろいしかく無
デイサービス・ヘルパー
などの福祉サービスを利
用されているか
□しろいしかく有 □しろいしかく被災前と変わらず利用の見通しが立っている
□しろいしかく利用の見通しが立たない
□しろいしかくわからない
利用している事業所名:
□しろいしかく無
その他
本調査票に記載した情報を、地方自治体が設置する避難所の管理者、当該地方自治体の災害
対策本部及び保健医療福祉調整本部等において共有することに同意します。
年月日氏名