様式第64(第53条関係)
計 量 士 資 格 認 定 申 請 書
年 月 日
計量行政審議会会長 殿
申請者 住所
氏名
次のとおり、計量法第122条第2項第1号に掲げる者と同等以上の学
識経験を有する者と認められたいので、申請します。
1 生年月日
2 計量教習所の課程を修了した年月日
3 環境計量士(濃度関係)又は環境計量士(騒音・振動関係)の資格
認定を受けようとする者にあっては、環境計量特別教習(濃度関係)
又は環境計量特別教習(騒音・振動関係)を修了した年月日
4 計量士に関する実務に従事した期間及びその実務の内容
年 月 日〜 年 月 日( 年 ヵ月)
備考
1 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 第4項の事項は、物象の状態の量ごとに、その計量に関する実務
に従事した期間及びその実務の内容が明確になるように記載するこ
と。