私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
ガイドヘルプを配置する 一人での教室移動が困難である。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
障害名 視野狭窄(visual stenosis)
障害の根拠資料
申請期間
( 年 月 〜 年 月)
e-mailアドレス: kyudai.taro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1LA・・・・・
研究室名: 松井 研究室 指導(担当)教員氏名: 松井〇〇
所属: 法 学部 学科/専攻
記載例(視覚障害)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
視覚 □しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神 □しろいしかくその
診断書 障害者手帳 各種検査の結果
専門家の所見 高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
在学期間中すべて
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
電話
可 □しろいしかくメール
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。12345※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
対面
最前列の座席を確保する1に同じ
対面・オンライン共通
講義資料をデータ化し
て配布する
1視覚的な情報を得る
ことが困難である。
指示語を使用せずに具
体名を用いる
試験時間を延長する
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
□しろいしかく他学生に露見してほしくない 他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です 必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
・音声情報を書面化する
・筆談器具を設置する
・災害用のフラッシュライトを設置する
周囲の呼びかけや館内放送等のアナウンス等から情報を
取得することが困難である。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
障害名 両感音性難聴(sensorineural deafness)
障害の根拠資料
申請期間
( 年 月 〜 年 月)
e-mailアドレス: kyudai.taro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1SC・・・・・
研究室名: 鈴木 研究室 指導(担当)教員氏名: 鈴木〇〇
所属: 理 学部 数 学科
記載例(聴覚障害)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
□しろいしかく視覚 聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神 □しろいしかくその
診断書 障害者手帳 各種検査の結果
専門家の所見 高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
在学期間中すべて
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール
可 □しろいしかく電話
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。123456
※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
対面
グループワーク時に配
慮する(グループサイ
ズを小さくする、グ
ループ間の距離を確保
する等)
2多人数の声を聞き分
けることが困難であ
る。
対面・オンライン共通
重要情報(テストの日
時・場所、レポートの
提出期限・内容、その
他各種変更内容)を視
覚的に提示する
1音声情報を正確に取
得することが困難であ
る。
視聴覚教材に、字幕を
挿入する
ノートテイカーの配置
を許可する
補聴援助システムの使
用を許可する
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
□しろいしかく他学生に露見してほしくない 他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です 必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
・車椅子が通ることのできる通路を確保する
・食事や排泄の際に介助を行う
・自筆が必要な書面への代筆を許可する
・車椅子の使用により、移動や生活が困難である。
・食事や排泄、書類作成等を一人で行うことが困難であ
る。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
障害名 脳性麻痺(Cerebral palsy)
障害の根拠資料
申請期間
( 年 月 〜 年 月)
e-mailアドレス: kyudai.tro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1DS・・・・・
研究室名: 山田 研究室 指導(担当)教員氏名: 山田〇〇
所属: 芸術工 学部 音響設計 コース
記載例(肢体障害)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
□しろいしかく視覚 肢体
□しろいしかく聴覚 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神 □しろいしかくその他
診断書 障害者手帳 各種検査の結果
専門家の所見 高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
在学期間中すべて
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール 電話
可
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。12345※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
授業で使用する教材や
内容をデータで送付する2精緻運動の苦手さに
より、ページをめくる
等、紙の取り扱いが困
難である。
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
対面
移動の負担が少ない教
室に変更する
1車椅子を使用してい
ることにより、短時間
での教室移動や所定の
座席での受講が困難で
ある。
移動しやすい座席を確
保する
対面・オンライン共通
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
□しろいしかく他学生に露見してほしくない 他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です 必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
休養スペースを確保する
腹痛が頻繁に生じるため、休憩なしで長時間の活動が困
難である。
申請期間
( 年 月 〜 年 月)
e-mailアドレス: kyudai.taro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
障害名 潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)
障害の根拠資料
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1ED・・・・・
研究室名: 心理学 研究室 指導(担当)教員氏名: 高橋〇〇
記載例(病・虚弱)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
所属: 教育 学部 学科/専攻
□しろいしかく視覚 病弱・虚弱
□しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神 □しろいしかくその他
診断書 障害者手帳 各種検査の結果
専門家の所見 高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
在学期間中すべて
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール 電話
可
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。1234
※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
対面
出入り口に近い座席を
確保する
1に同じ
遅刻・欠席時の授業内
容について、情報を提
供する(授業情報の送
付、進捗状況や重要情
報に連絡、授業映像の
オンデマンド配信等)
(学生申し出時)
2入院や定期的な通院
により、授業に出席で
きない可能性がある。
対面・オンライン共通
体調不良時の途中退出
や休憩を許可する
(学生申し出時)
1慢性的な腹痛がある
ため、安定した授業へ
の参加が困難である。
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
□しろいしかく他学生に露見してほしくない 他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です 必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
特になし
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
障害名 自閉スペクトラム症(Autism Spectrum Disorder)
障害の根拠資料
申請期間
( 2022 年 4月 〜 2022 年 9月)
e-mailアドレス: kyudai.taro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1LT・・・・・
研究室名: 佐藤 研究室 指導(担当)教員氏名: 佐藤〇〇
所属: 文 学部 人文 学科
記載例(発達障害)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
□しろいしかく視覚 発達
□しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく精神 □しろいしかくその
診断書 障害者手帳 各種検査の結果
専門家の所見 □しろいしかく高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
□しろいしかく在学期間中すべて
一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール 電話
可
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。12345※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
対面
試験の際、別室受験を
許可する
4聴覚過敏により、周
囲の雑音の中で集中し
て受講することが困難
である。
レポートの提出期限を
延長する
(学生申し出時)
3細部への強いこだわ
りにより、期限内に課
題を遂行することが困
難である。
グループワーク時に配
慮する(グループサイ
ズの調整、役割や発話
順などのルールを定め
る等)
2複数人でのコミュニ
ケーションの苦手さに
より、グループワーク
が困難である。
対面・オンライン共通
重要情報(テストの日
時・場所、レポートの
提出期限・内容、その
他各種変更内容)を視
覚的に提示する
1口頭で提示された情
報を保持することが困
難である。
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
□しろいしかく他学生に露見してほしくない 他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要ありません
必要です
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
休養スペースの確保
体調や気分が安定しないため、休憩なしで長時間の活動
が困難である。
申請期間
(2022 年 4月 〜 2022 年 9月)
e-mailアドレス: kyudai.taro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
障害名 社交不安障害(Social Anxiety Disorder)
障害の根拠資料
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1AG・・・・・
研究室名: 渡辺 研究室 指導(担当)教員氏名: 渡辺〇〇
記載例(精神障害)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
所属: 農 学部 生物資源環境 学科
□しろいしかく視覚 精神
□しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかくその他
診断書 □しろいしかく障害者手帳 各種検査の結果
専門家の所見 □しろいしかく高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
□しろいしかく在学期間中すべて
一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール 電話
可
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。1234
※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
対面
オンラインでの受講を
許可する
1に同じ
遅刻・欠席時の授業内
容について、情報を提
供する(授業内容、配
布資料、試験内容等の
情報を連絡する)
(学生申し出時)
1に同じ
対面・オンライン共通
小テストや試験を受け
られなかった際に、レ
ポート課題等の代替、
または改めて別日程で
試験を実施する
(学生申し出時)
1体調に波があり、安
定して授業に出席する
ことが困難である。
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
他学生に露見してほしくない □しろいしかく他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要ありません
必要です
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 花子 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
特になし
申請期間
( 年 月 〜 年 月)
e-mailアドレス: kyudai.hanako.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
障害名 性別違和(Gender dysphoria)
障害の根拠資料
氏名: 九大 花子 ※(注記)通称名でも可 学生番号: 1SI・・・・・
研究室名: 西村 研究室 指導(担当)教員氏名: 西村〇〇
記載例(その他1)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
所属: 共創 学部 共創 学科
□しろいしかく視覚 その他
□しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神
診断書 □しろいしかく障害者手帳 □しろいしかく各種検査の結果
専門家の所見 高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
在学期間中すべて
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール 電話
可
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。1234
※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
対面
性別の取り扱いに関す
る配慮を行う(例:性
別に基づいたグループ
分けや指名を行わな
い、等)
2戸籍上の性別に違和
がある。
対面・オンライン共通
更衣を要する際に、
ロッカーの使用を許可
する
1性別で分かれている
更衣室使用への抵抗が
ある。
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
他学生に露見してほしくない □しろいしかく他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です 必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
私 九大 太郎 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
e-ポートフォリオ
による情報共有
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
必要な配慮 生活上の困難
特になし
申請期間
( 年 月 〜 年 月)
e-mailアドレス: kyudai.taro.000@s.kyushu-u.ac.jp 電話番号: 080-・・・
障害のカテゴリー
障害名 多汗症(palmar hyperhidrosis)
障害の根拠資料
氏名: 九大 太郎 学生番号: 1TE・・・・・
研究室名: 佐野 研究室 指導(担当)教員氏名: 佐野〇〇
記載例(その他2)
2022年 月 日
基幹教育院長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
所属: 工 学部 I 群
□しろいしかく視覚 その他
□しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神
診断書 □しろいしかく障害者手帳 □しろいしかく各種検査の結果
専門家の所見 高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
在学期間中すべて
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
メール 電話
可
□しろいしかく不可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。1234
※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
面談責任者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠雄
面談対応者 インクルージョン支援推進室 院 久瑠実
オンライン
試験の回答方法につい
て配慮する(パソコン
での回答を許可する等)1に同じ
対面
授業資料をデータ化し
て配布する
1掌からの発汗を制御
できないため、紙媒体
の取り扱いが困難であ
る。
対面・オンライン共通
必要な配慮 修学上の困難
担当教員記入欄
実施
可能
実施
機会
なし
要検討
実施
不可能
備考
(要検討、実施不可能等の理由)
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
□しろいしかく他学生に露見してほしくない 他学生に露見してもかまわない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です 必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく