私 は、授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望について、下記のとおり、
インクルージョン支援推進室と相談の上、作成いたしましたので、提出いたします。
(様式1)
長 殿
授業・試験・生活等に関する合理的配慮要望書
2023年 月 日
(この要望書はプライバシーに配慮し、厳正な管理のもとに保管します。)
1.申請者の情報
e-mailアドレス:
学科/専攻
学部/学府
所属:
学生番号:
研究室名: 指導(担当)教員氏名:
氏名:
障害のカテゴリー
障害名 ()
電話番号:
生活上の困難
2.生活上の必要な配慮および生じる困難
上記連絡先への
授業担当教員からの連絡
( )
e-ポートフォリオ
による情報共有
申請期間
障害の根拠資料
必要な配慮
( 年 月 〜 年 月)
□しろいしかく視覚 □しろいしかく聴覚 □しろいしかく肢体 □しろいしかく病弱・虚弱 □しろいしかく発達 □しろいしかく精神 □しろいしかくその他
□しろいしかく診断書 □しろいしかく障害者手帳 □しろいしかく各種検査の結果
□しろいしかく専門家の所見 □しろいしかく高等学校等の大学入学前の支援状況に関する資料
□しろいしかく一部の期間
□しろいしかく在学期間中すべて
□しろいしかく希望する
□しろいしかく希望しない
□しろいしかく電話
□しろいしかくメール
□しろいしかく不可
□しろいしかく可
3-1.修学上の配慮の実施にあたっての確認事項
配慮の具体的な実施方法等を検討する建設的対話は本書面にて行います。必要な配慮が実施不可能
または要検討となった場合などは、メールや電話、面談等により追加で建設的対話を行います。
・配慮実施にあたって、他学生への露見について
・配慮実施にあたって、必要時のTA(ティーチングアシスタント)への情報共有
・実施不可能または要検討となった場合に追加でおこなう建設的対話の、部局による調整
(調整を希望しない場合は、自身で教員へ連絡を取って調整してください。)
・追加の建設的対話の際に、面談対応者またはコーディネーターの同席
※(注記)合理的配慮の考え方及び各障害種の特性、具体的な配慮内容例については、こちらをご参照ください。123※(注記)教員記入欄については記入しないこと
上記のとおり、確認いたしました。
別紙に記載の授業・試験について、ご高配のほど、よろしくお願いいたします。
なお、この学生については学期ごとの要望書の更新が
3-2.修学上の必要な配慮および生じる困難
対面・オンライン共通
実施
不可能
(要検討、実施不可能等の理由)
実施
機会
なし
要検討
担当教員記入欄
修学上の困難
必要な配慮 備考
実施
可能
面談者 インクルージョン支援推進室
対面
オンライン
□しろいしかく他学生に露見してほしくない □しろいしかく他学生に露見してもかまわない
□しろいしかく希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく希望する □しろいしかく希望しない
□しろいしかく必要です □しろいしかく必要ありません
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく
□しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく □しろいしかく