月日
供給承諾日供給承諾の通知日
変更なし(以下記入不要)
(1)保安規定(変更)届出日
(3)工事計画関係届出日
(4)使用前自主検査実施日
手続済未済))-月日
年年-)
需要場所住所と同じ(以下記入不要)
電話 ( -〒(添付書類) 設備一覧表、高圧単線結線図、構内平面図(記載注意事項)
1 お客さまを甲、九州電力(株)を乙とします。
2 新設、契約電力変更の場合は、太枠内を甲の記入欄、それ以外は甲、乙の協議記入欄とします。
(臨時電力、かんがい排水用電力でのお申込みについては、使用期間を甲の記入欄とします。)
3 契約種別変更のみの場合、契約内容については、契約種別及び需給開始日を変更する以外は、本申込みに基づく新たな契約種別の適用開始以降も、
現契約の効力を持続させるものとします。
4 本申込の電力需給契約に関して、自家用電気工作物に関する官庁手続きと電気主任技術者の選任を使用開始日前までに行うことが法律で義務付けられ
ております。
官庁手続きと電気主任技術者の選任は使用開始日前までに必ず実施していただき、当社までご連絡ください。
手続きがお済でない場合、送電日を手続き完了後に延期することがありますので、予めご了承ください。
5 電気工事店欄には乙が甲に連絡する際の直接の担当者名をご記入ください。
6 工事費負担金等の費用が発生した場合は、お申込者への請求とさせていただきます。
(提出時の押印の取扱い)
記載内容をご確認の上、押印後ご提出ください。
(電気主任技術者変更時のお願い)
電気主任技術者が変更となる場合は、変更後の電気主任技術者氏名および連絡先を当社へご連絡ください。
(ご契約に関する事項・個人情報の利用目的・共同利用プライバシーポリシー)
裏面をご確認ください。Vo遮断容量事故除去時間(sec) 感度MVAMVA
短絡地絡
決定未決定変更なし(以下記入不要)
電話 (
(2)受電設備による契約 ((2)による契約をご希望の場合は右に記名押印ください。) 氏名
契約電力変更(容量減)
契約種別変更( )日
受電開始希望日需給開始日〒(フリガナ)
契約電力変更(容量増)-(フリガナ)
製品名
申込内容日月
契約内容変更年新設
電力使用申込書〔受付時お客さま控〕
九州電力株式会社殿
貴社の供給条件および一般送配電事業者の託送供給等約款等を承認のうえ次のとおり申し込み
ます。
お客さま番号 ※(注記)新設お申込み時は記入不要供給エリア計量日
支払先住所
〒 -
(〒 - )
契約者住所と同じ(以下記入不要)
契約設備電力
契約電力
契約電力
契約電力
契約方法
(2)主任技術者選任手続許可・承認No.
供給電圧電気方式
需要場所住所
付帯契約の有無
契約種別
供給電圧
支払者名義kVkW
予備線の有無
その他確認事項kW契約電力
電話-契約者住所と同じ(以下記入不要)
契約者住所
契約者名義
供給地点特定番号 ※(注記)契約内容変更時は記入ください引込諸元(電話 ( - --担当者名
電話 ( - - )
電話
(実量制・協議決定のどちらでもない場合にご記入ください。)( -(1)負荷設備による計算契約設備電力と受電設備による計算契約設備電力とのいずれか小さい方による契約
電気主任技術者
住所- -契約種別
kW kW
整定値年予備電源の有無
自家発補給電力の有無-電気工事店
住所 (〒 - ))九州電力(株)への連絡事項
担当者名kW高調波発生器機器の新設(変更)有無Io地絡VA
交流三相三線式kV契約種別及び契約電力
用途
年月日〜年月
契約種別群契約決定方法月支払方法
供給承諾
年月日
自家用電気工作物に関する諸手続日使用期間 ※(注記)臨時電力、かんがい排水用電力お申込み時は記入日年月日
保護装置
高圧コンデンサ
取付容量計取付台数計台フリッカ発生機器の新設(変更)有無kvar外部委託承認日日月年電力使用申込書一‐一号表月日
年月日年)短絡
九州電力送配電(株)への連絡事項
担当者名
九州電力控に
押印ください
(注)1-2、3号表については、1-1号表へのご入力により自動反映されるため、入力不要です。
手書きの場合は、1-2、3号表にも同じ内容をご記入ください。
新設2022✓✓7 1
福岡東
619カ620
業務用
2022 9 16実量制
業務用電力A
ホテル
(工場等の場合にご入力ください)無無無無無無
106 1
813 0043
福岡市東区名島6-6-6
〇〇株式会社代表取締役九電太郎
マルマルカブシキガイシャダイヒョウトリシマリヤクキュウデンタロウ
092 111 XXXX
九電花子
092 222 XXXX
810 0001
福岡市中央区天神9-9-9
092 333 XXXX
口座振替払い✓2022 6 153002022 6 15✓100
0.1 0.2 1.19.50.2
810 0001
福岡市中央区天神9-9-9
九州太郎
090 1111 XXXX
810 0042
福岡市中央区赤坂5-5-5
□しろいしかく□しろいしかく電気株式会社福岡一郎
080 2222 XXXX
1次(kV) 2次(V)
1 6.6 210/105
1 6.6 210/105
3 6.6 210
3 200 560 1
3 200 880 8
3 200 010 7
3 200 290 1
3 200 840 1
3 200 750 2
3 200 500 2
3 200 200 2
3 200 750 1
3 200 500 1
3 200 000 1
3 200 000 1
3 200 730 2
3 200 150 1
3 200 100 1
3 200 000 3
3 200 000 2
3 200 000 2備考受電設備負荷設備0. kW
給湯循環ポンプ 2.電力使用申込書二号表ー一
食器洗浄機 11. kWkW給湯循環ポンプ 0. kW
消火ポンプユニット
電気フライヤー 5. kW
電気グリドル 9. kW
アイスメーカー 1. kW
コンビネーションオーブン 4. kW二、負荷設備の出力(容量)は (両方の場合は )kVAを記入します。一、受電設備、負荷設備は電圧別に常時、季節需要等の使用別にまとめ、備考欄にその旨注記してください。
給水加圧ポンプ 7. kW
7. kWELV1室内機(床置型エアコン) 0. kW三、ご記入いただいた個人情報の取扱いについては電力使用申込書一号表をご覧ください。使用機器欄は、電気炉、電解槽、水銀整流器、電弧式溶接器、モーター等と記入してください。
7. kW
ELV2 7. kW
リーチイン冷蔵庫記載注意事項
空冷ヒートポンプエアコン 16. kW
空冷ヒートポンプエアコン 21. kW
空冷ヒートポンプエアコン 8. kW
空冷ヒートポンプエアコン 13. kW
容量計(kW)備考
( 使用種別および用途 )
容量単位
空冷ヒートポンプエアコン 3. kW相電圧(V)使用機器名
出力入力換算
容量(kW)
台数
変圧器 200 1
変圧器 300 1
容量計
(kVA)
備考
( 使用種別その他 )
変圧器 150 1相電圧変圧器および
高圧機器名
単位容量
(kVA)
台数結線方法kWHPkW1 100 320 6
1 100 100 8
1 100 400 265
1 100 220 4
1 100 320 19
1 100 130 262
1 100 500 311
1 100 100 615
1 100 000 3
1 100 000 3
1 100 000 10
1 100 360 3
1 100 170 255
1 200 000 4
1 200 000 2計電力使用申込書二号表ー二負荷設備一、ご記入いただいた個人情報の取扱いについては電力使用申込書一号表をご覧ください。kW
洗濯機 1. kW
乾燥機記載注意事項
電子レンジ 3. kW
コーヒーマシン
冷蔵庫 0. kW
換気扇 0. kW
3. kW
非常灯ミニハロゲン 0. kW
コンセント(1ヶ口) 0. kW
1. kW
自動販売機 1. kW
コンセント(2ヶ口) 0.
高圧ナトリウムランプ 0. kW
非常灯 FHF 0. kW
蛍光灯 FL 0. kW
白熱灯 IL 0. kW
容量計(kW)備考
( 使用種別および用途 )
容量単位
蛍光灯 FHF 0. kW相電圧(V)使用機器名
出力入力換算
容量(kW)
台数
需要場所記載注意事項一、ご記入いただいた個人情報の取扱いについては電力使用申込書一号表をご覧ください。電力使用申込書三号表ー一高圧単線結線図記載注意事項一、お客さま構内一号柱および一般送配電事業者柱(引込を希望される柱)の位置も記入してください。ニ、ご記入いただいた個人情報の取扱いについては電力使用申込書一号表をご覧ください。電力使用申込書三号表ー二
構内平面図