年 月 日
九州電力送配電株式会社
配電事業所長 殿
(申込者)
住 所
氏 名
電話番号
電力需給契約の廃止について、下記のとおり申し込みます。
1 契約者
住 所
契約者名
代表者名 印
2 対象契約
(1) お客さま番号
(2) 供給地点特定番号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0
(3) 需要場所(上記1と住所が同じ場合は記入不要)
3 廃止理由
4 廃止希望日
年 月 日
5 最終料金の請求
(1) 支払方法
・現行どおり ( ・ )
・振込払いへ変更 <支払方法が口座振替のお客さまのみ>
(2) 請求書送付先(現支払場所と同じ場合は記入不要)
〒 連絡先:
6 廃止後の連絡先
住 所
氏 名
電話番号
電 力 需 給 契 約 廃 止 申 込 書記振込払い
口座振替
※(注記) 口座振替日指定サービスをご利用されている場合、最終料金については指定日に振替ができませんので予
めご了承ください。なお、最終料金の振替日につきましては、ご請求書にてご確認をお願いいたします。
2022 6 12
福岡市中央区天神9-9-9
○しろまる○しろまる自動車株式会社
092-XXX-1111
福岡市中央区天神9-9-9
○しろまる○しろまる自動車株式会社
自動 太郎
3 0 0
5 0 0 0 X X X X X
X X X X X
0 0 0 0 X1 1小売電気事業者からの供給に切替のため
2022 6 25〇福岡市中央区天神9-9-9
○しろまる○しろまる自動車株式会社
092-XXX-1111印□しろいしかく□しろいしかく
<特記事項欄>記載すべき事項がありましたら、ご記載ください。( )( )( )( )
(個人情報の利用目的)
・当社が取り扱う個人情報は、当社定約記載の次の事業において、契約の締結・履行
資産・設備等の形成・保全、商品・サービスの開発・改善、当社および当社グルー
プ会社の商品・サービスに関するダイレクトメール等によるご案内その他これらに
付随する業務を実施するために必要な範囲内で利用させていただきます。
(1)電気事業
(2)電気通信事業
(3)不動産の売買、賃貸借および管理
(4)前各号に付帯する事業
・共同利用に関する詳細は、当社ホームページをご覧いただくか、最寄りの当社配電
事業所にお問合せください。
・現場施工時の連絡先
・当社設備撤去希望日
・PAS切予定日時
・解体予定日