ガス料金・使用量実績等開示請求書(兼委任状)
〔法人のご契約用〕
九州電力 株式会社 宛1.「開示対象者」を特定するための情報(太枠内はすべてご記入ください)
フリガナ
法人名および
法人代表者名
○しろまる印住 所
〒 -
連絡先
携帯電話 0 0 - -
固定電話 ( ) -
開示の対象となる
お客さま番号
本人であることを
確認する書類
(代表者または
従業員)
代表者 従業員 氏 名( )
運転免許証 健康保険証 旅券
個人番号カード(マイナンバーカード) その他( )
※(注記) 健康保険証をご提出される場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を塗りつぶしのうえ、ご提出ください。
※(注記) 個人番号カードをご提出される場合は、表面だけをコピーし裏面はコピーせずご提出ください。2.「代理人の方」の情報
(代理人によるご請求の場合のみ、ご記入ください。また、太枠内はすべてご記入ください)
フリガナ
代理人氏名
代理人住所
〒 -
連絡先
携帯電話 0 0 - -
固定電話 ( ) -
3.手数料のご請求先(いずれかにをつけてください) ※(注記)ショートメールまたはEメールにてご請求させていただきます。
ご請求先
1.に記入した携帯番号(SMS)へメール
開封時の確認番号
(数字4桁)
を必ず設定ください⇒2.に記入した携帯番号(SMS)へメール
Eメール@(注)Eメールは、はっきりと正確にご記入ください。メールが届かない場合、回答に時 間がかかる場合がありま す 。
右記の判別しにくい英数字・
記号は、
「フリガナ」を記入
ください。
(次ページにもご記入ください)
〔様式4-14〕
ご記入日:20 年 月 日
「ご請 求 方法およびご記 入方法」を 必ずご確認の うえご記入ください。
フリガナ
フリガナ
4.弊社からの回答書の受領方法(いずれかにをつけてください)
受領方法
郵送(送付先: 1.に記入の住所 2.に記入の住所 その他)
住所(
「その他」を選択し た場合のみご記入くださ い。)〒
メール(前ページに記入のEメールにお送りします。回答書閲覧用のパスワードを必ず設定ください。)パスワード(半 角英字 ・ 半角数 字を何 れも 含む 8 桁 で設定ください)
(注1) 「半 角英 字のみ 」
「 半角数 字のみ 」
「 8桁未 満 」のパ スワー ドは 設定 い ただけ ません 。
(注2) 回答書受領時に必 要なため、お忘 れに なら ないよ うご注 意く ださ い 。
5.開示を希望される項目(ご希望される項目にをつけてください)
・手数料は、1契約あたり「12か月分まで」
(※(注記))の金額です。
(※(注記))12か月分を超える場合は、12か月分毎に、1契約あたりの手数料をご負担いただきます。・「ガス契約内容・実績」の範囲内では、複数項目を選択されても1契約あたりの手数料となります。
手 数 料
(税込)
1契約あたり
(12か月分まで)開示請求項目共通
ガス料金領収金額(支払 証明書の発行) 500 円ガス契約内容・実績ガス料金ご請求額 ガス料金ご請求額内訳
700 円
ガスご使用量 供給地点特定番号
ご契約種別
他 700円又は実 費
6.開示を希望される期間(対象期間をご記入ください)
対象期間 20 年 月分 〜 20 年 月分
7.開示を希望される目的(いずれかにをつけてください)※(注記)任意
目 的
確定申告 会計報告 公的機関提出 金融機関提出
コンサル 紛失 オール電化検討
その他 ( )
九州電力使用欄 本人確認方法
運転免許証 健康保険証 旅券
個人番号カード(マイナンバーカード) その他( )
担当 副長
保存年限:5年
(例)
124ab379
フリガナ