電気料金・使用量実績等開示請求書(兼委任状)
〔法人のご契約用〕
九州電力株式会社宛1.「開示対象者」を特定するための情報(太枠内はすべてご記入ください)
フリガナ
法人名および
法人代表者名
○しろまる印住所
〒 -
連絡先
携帯電話 0 0 - -
固定電話 ( ) -
開示の対象となる
お客さま番号
(注)
高圧 (6千 V)以上で
受電されるお客さま
(先頭が「3」のお客さ
ま ) は、左詰めで 12
桁目までご記入くだ
さい。
本人であることを
確認する書類
(代表者または
従業員)
代表者従業員氏名( )
運転免許証健康保険証旅券
個人番号カード(マイナンバーカード) その他( )
※(注記) 健康保険証をご提出される場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を塗りつぶしのうえ、ご提出ください。
※(注記) 個人番号カードをご提出される場合は、表面だけをコピーし裏面はコピーせずご提出ください。2.「代理人の方」の情報
(代理人によるご請求の場合のみ、ご記入ください。また、太枠内はすべてご記入ください)
フリガナ
代理人氏名
代理人住所
〒 -
連絡先
携帯電話 0 0 - -
固定電話 ( ) -
3.手数料のご請求先(いずれかにをつけてください) ※(注記)ショートメールまたはEメールにてご請求させていただきます。
ご請求先
1.に記入した携帯番号(SMS)へメール
開封時の確認番号
(数字4桁)
を必ず設定ください⇒2.に記入した携帯番号(SMS)へメール
Eメール@(注)Eメールは、はっきりと正確にご記入ください。メールが届かない場合、回答に時間がかかる場合があります。
右記の判別しにくい英数字・
記号は、
「フリガナ」を記入
ください。
(次ページにもご記入ください)
〔様式4-12〕
ご記入日:20 年月日
「ご請求方法およびご記入方法」を必ずご確認のうえご記入ください。
フリガナ
フリガナ
4.弊社からの回答書の受領方法(いずれかにをつけてください)
受領方法
郵送(送付先: 1.に記入の住所 2.に記入の住所その他)
住所(
「その他」を選択した場合のみご記入ください。)〒
メール(前ページに記入のEメールにお送りします。回答書閲覧用のパスワードを必ず設定ください。)パスワード(半角英字・半角数字を何れも含む 8 桁で設定ください)
(注1) 「半角英字のみ」
「半角数字のみ」
「 8桁未満」のパスワードは設定いただけません。
(注2) 回答書受領時に必要なため、お忘れにならないようご注意ください。
5.開示を希望される項目(ご希望される項目にをつけてください)
・手数料は、1契約あたり「12か月分まで」
(※(注記))の金額です。
(※(注記))12か月分を超える場合は、12か月分毎に、1契約あたりの手数料をご負担いただきます。・「共通」、「電気契約内容・実績」、「太陽光等」のそれぞれの範囲内では、複数項目を選択されても
1契約あたりの手数料となります。・「電気契約内容・実績」のうち、
(※(注記))が付いている項目は、高圧または大口契約のみの項目です。
(低圧契約:お客さま番号が19桁高圧・大口契約:お客さま番号が12桁)
手数料
(税込)
1契約あたり
(12か月分まで)開示請求項目共通
電気料金領収金額(支払証明書の発行) 電力使用申込書(写)
500 円
再生可能エネルギー発電からの電力受給契約のご案内(写) ( 記載事項 : 所在地、買取価格など )
系統連系に係る契約のご案内 ( 写 ) ( 記載事項 : 接続契約締結日など )
※(注記) 事業計画申請(みなし認定)で必要となる項目を記載した書類については、HPをご覧ください。電気契約内容・実績電気料金ご請求額電気料金ご請求額内訳( ※(注記))
700 円
電気ご使用量電気ご使用量内訳
ご契約種別ご契約容量(ご契約電力 )
最大需要電力(※(注記)) 力率
供給電圧(※(注記)) 供給地点特定番号
負荷率(※(注記)) 平均単価(※(注記))太陽光等
購入電力料金購入電力量
700 円
発電設備出力受給開始日
設備ID(当社保持データ分)
他 30分値 700円又は実費
6.開示を希望される期間(対象期間をご記入ください)
対象期間 20 年月分〜 20 年月分
7.開示を希望される目的(いずれかにをつけてください)※(注記)任意
目的
確定申告会計報告公的機関提出金融機関提出
コンサル電気需給契約変更太陽光設置紛失
オール電化検討給湯器設置・買替
その他( )
九州電力使用欄本人確認方法
運転免許証健康保険証旅券
個人番号カード(マイナンバーカード) その他( )
担当副長
保存年限:5年
(例)
124ab379
フリガナ