電力メーター情報発信サービス(低圧 B ルートサービス)接続解約申込書 兼 委任状
私は、
「電力メーター情報発信サービス(低圧Bルートサービス)利用規約」に同意の上、
下記のとおり申し込みます。
ご記入にあたって
選択項目(□しろいしかくがある項目)は、該当する項目の□しろいしかくに「レ」をご記入ください
申込者 □しろいしかく 利用者(本 人) □しろいしかく 代 理 人ご利用者情報
供給地点特定番号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0
※(注記)
「電気ご使用量のお知らせ(検針票)」
等に記載の
「09」
から始まる 22 桁の番号をご記入ください。
フリガナ
利用者(本人)氏名 印
(法人の場合は公印もしくは代表者印)
電気をお使いのご住所
(供給地点住所)
〒 -
Tel : ( ) -
解約通知書送付要否
□しろいしかく 必要 □しろいしかく 不要
※(注記) 解約通知書は、本サービスの終了を書面でお知らせするものです。
※(注記) 解約通知書の送付を希望される方で上記のご住所と異なる場合は、以下の項目をご記入頂き、本人
確認書類の写しをあわせてご提出ください。同一の場合、ご記入は不要です。
解約通知書送付先
〒 -
Tel : ( ) -
フリガナ
宛 名
本人確認書類
(利用者)の写し
□しろいしかく 運転免許証 □しろいしかく 住民票(写)
□しろいしかく 健康保険証 □しろいしかく 旅券(パスポート)
□しろいしかく 年金手帳 □しろいしかく 身体障がい者手帳
□しろいしかく 住民票記載事項証明書(発行から3ヶ月以内のもの) □しろいしかく その他( )
(該当する項目いずれか一つの□しろいしかくに「レ」をご記入ください。)※(注記) 利用者が法人の場合、上記の本人確認書類の写しとあわせて、以下のいずれかをご提出ください。
□しろいしかく 社員証 □しろいしかく 名刺
代理人で解約申込の手続きをされる場合は、
ご利用者さまにて以下の欄にご記入下さい。
[申込者が利用者(本人)の場合、
ご記入は不要です]
私(利用者)は、次の者を代理人と定め、解約申込の手続きについて委任いたします。代理人情報フリガナ
代理人氏名 印
(法人の場合は公印もしくは代表者印)
ご住所・連絡先
〒 -
Tel : ( ) -
本人確認書類
(代理人)の写し
□しろいしかく 運転免許証 □しろいしかく 住民票(写)
□しろいしかく 健康保険証 □しろいしかく 旅券(パスポート)
□しろいしかく 年金手帳 □しろいしかく 身体障がい者手帳
□しろいしかく 住民票記載事項証明書(発行から3ヶ月以内のもの) □しろいしかく その他( )
(該当する項目いずれか一つの□しろいしかくに「レ」をご記入ください。)※(注記) 利用者が法人の場合、上記の本人確認書類の写しとあわせて、以下のいずれかをご提出ください。
□しろいしかく 社員証 □しろいしかく 名刺
委任者との関係
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九州電力
送配電記載欄 保管期間:5 年
申込日 年 月 日
個人情報の利用目的
当社が取り扱う個人情報は、当社定款記載の次の事業について、契約の締結・履行、資産・
設備等の形成・保全、 商品・サービスの開発・改善、 当社および当社グループ会社の商品・
サービスに関するダイレクトメール等によるご案内その他これらに付随する業務を実施す
るために必要な範囲内で利用させていただきます。
(1)電気事業
(2)電気通信事業
(3)不動産の売買、賃貸借および管理
(4)前各号に付帯関連する事業