保有個人データの利用目的通知・開示等請求書
20 年 月 日
九州電力株式会社 御中
個人情報の保護に関する法律に基づき、次のとおり請求します。
対象者
(住所)〒 -
(氏名)フリガナ TEL ( ) -
FAX ( ) -Mail代理人
( 代 理 人 請 求 の
場合に記入)
(住所)〒 -
(氏名)フリガナ TEL ( ) -
FAX ( ) -Mail請求に係る個人
情報の種類
□しろいしかく電気契約情報 □しろいしかく地権者情報 □しろいしかく株主情報
□しろいしかく取引先情報 □しろいしかく従業員情報
□しろいしかくその他情報( )
請 求 項 目
□しろいしかく1利用目的通知 □しろいしかく2開 示※(注記)1
□しろいしかく3第三者提供記録の開示 □しろいしかく4訂 正
□しろいしかく5追 加 □しろいしかく6削 除 □しろいしかく7利用停止(□しろいしかく 共同利用停止※(注記)2)□しろいしかく8消 去 □しろいしかく9第三者提供停止
請 求 理 由
(1から3の場合は
記入不要)
4〜6の請求
□しろいしかくデータが事実でない
□しろいしかく上記以外( )
7、8の請求
□しろいしかくデータの不正取得 □しろいしかく利用目的外での取扱
□しろいしかく利用目的の達成、喪失
□しろいしかく本人の権利又は正当な利益が害されるおそれがある
□しろいしかく個人情報保護委員会への報告が必要な個人情報漏えいが発生
□しろいしかく上記以外( )
9の請求
□しろいしかく同意なく第三者へデータ提供
□しろいしかく利用目的の達成、喪失
□しろいしかく本人の権利又は正当な利益が害されるおそれがある
□しろいしかく個人情報保護委員会への報告が必要な個人情報漏えいが発生
□しろいしかく上記以外( )
請 求 内 容
開 示 方 法
□しろいしかく郵 送 □しろいしかくFAX □しろいしかくメール
□しろいしかくその他( )
(様式8-1)5 5保存年限※(注記)1 電気料金や使用量等の開示は、
「電気料金・使用量実績等開示請求書」にてお申し込みください。
(開示請求項目の詳細は、
「電気料金・使用量実績等開示請求書」をご参照ください。)※(注記)2 「九電グループでの総合的なサービス提供に関するもの」以外の共同利用には、電気・ガスなど
のサービス提供に必要不可欠なため、共同利用停止した場合、サービス提供を行うことができなく
なります。
「九電グループでの総合的なサービス提供に関するもの」以外の共同利用停止をご希望される
場合は、本様式の請求内容にその旨をご記入ください。
(注) 請求に際しては、以下の書類のご提出をお願いします。
a. ご本人の場合
ご本人が直接ご請求される場合は、運転免許証、健康保険証、旅券、住民票等の書類のコピ
ー(メールの場合は電子データ)を、ご請求の際に提出してください。
b. 代理人の場合
ご本人の法定代理人又はご本人が委任した代理人がご請求をされる場合は、上記 a のご本人
確認用の書類に加え、以下の書類を、ご請求の際に提出してください。(〔a〕はコピー(メー
ルの場合は電子データ)、〔b〕は原本)
〔a〕 法定代理人の場合
戸籍謄本その他法定代理権があることを証明する書類及び法定代理人ご本人であること
を確認するための書類(運転免許証、健康保険証、旅券、住民票等)
〔b〕 委任による代理人の場合
ご本人の押印による委任状(必要に応じて、実印押印及び印鑑証明書の提出等をお願いす
る場合がございます)
なお、健康保険証については、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングのうえ、提
出してください。