年 月 日
九州電力送配電株式会社 御中
申込者
(住 所)
(氏 名) 印
分譲地住宅供給申込書
下記のとおり、分譲地住宅への電力供給を申し込みます。記分譲地名称
分譲地住所
(最寄電柱番号) ( )
建設予定戸数 戸
1戸あたりの契約電力 A
送電希望時期 年 月 日
工事費負担金 工事費負担金契約書による
添付資料
□しろいしかく分譲地住宅の地図
□しろいしかく分譲地住宅の区画割
□しろいしかくその他( )
※(注記) 裏面に当社の個人情報の利用目的を記載していますので、両面印刷のうえ提出を
お願いします。
※(注記) 申込書と併せて、添付資料の提出をお願いします。
以上
個人情報の利用目的
・当社が取り扱う個人情報は、当社定款記載の次の事業において、契約の締結・履行、資産・設
備等の形成・保全、商品・サービスの開発・改善、当社および当社グループ会社の商品・サー
ビスに関するダイレクトメール等によるご案内その他これらに付随する業務を実施するため
に必要な範囲内で利用させていただきます。
(1)電気事業
(2)電気通信事業
(3)不動産の売買、賃貸借及び管理
(4)前各号に付帯関連する業務
・共同利用に関する詳細は、当社ホームページをご覧いただくか、
最寄りの当社配電事業所にお
問合わせください。