(申込書左面の記入方法)
※(注記)1
※(注記)1※(注記)1
※(注記)1※(注記)2※(注記)1印は登録調査機関または一般送配電事業者で記入する。
※(注記)2施工を証明する設備の範囲は、設計図(配線図)に示す電気設備です。電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【低圧季時別電力プラン・深夜電力(防霜用)
・低圧電力・時報用電力】
No1 九電提出(受付用)注)4枚目
〈電気のご契約のご案内〉
を必ずご確認のうえ、
お申込みください。
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)
ご 契 約 種 別kW %908085
低圧
季時別
電力
プラン
深夜
電力
(防霜用)
低圧
電力
時報用
電力
新設
種別
変更
容量
(減)
容量
(増)
その他
(当社からの郵便物に記載されます)
ご 使 用 用 途 業態
□しろいしかく自動販売機 □しろいしかく2世帯住宅 □しろいしかく駐在所 □しろいしかく店舗兼住宅・事務所、
テナントビル
□しろいしかく携帯基地局 □しろいしかく倉庫 □しろいしかくATMコーナー □しろいしかく宝くじ売場 □しろいしかくコインパーキング
□しろいしかく看板灯 □しろいしかく電気自動車急速充電設備 □しろいしかくアーケード街への供給
需要場所(該当する場合は選択ください)
その他
緊急 同一 複数 発電
ご 契 約 方 法A負荷設備
主開閉器
機械式
メーカー
型 式
電子式
モーターブレーカー
以外
モーターブレーカー
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)12
年 月 日
□しろいしかく申込書提出
※(注記)必ず記載ください。
年 月 日
□しろいしかく完成届提出
電気給湯機設置確認 電気給湯機設置済み。検査結果提出にあたり、電気給湯機の設置が必要になります。
託送申込
九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡
九州電力送配電
(竣工調査会社)
への連絡
九州電力への連絡
(申込時)
九州電力への連絡
(完成時)ご記入内容の確認や受付結果のご連絡に時間を要す場合は、九州電力送配電(株)から送電日を調整させていただくことがあります。
※(注記)記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社、電気工事組合、九州電力(株)及び九州電力送配電(株)にて取得いたします。九州電力(株)及び九州電力送配電(株)は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書面裏面「電気のご契約のご案内」に記載のとおりです。 無 ・ 国道
一般道 ・ 河川
引込点
高 さ
1.アーム 3.J
フック 2.L型 4.その他( )
1.直接 3.空中分岐( ワイヤー 有 ・ 無 )
2.NTTワンポイント 4.その他( )A特殊負荷区分
温水器新設時
の電灯契約
1.冷暖房 4.揚水モータ 12.ヒートポンプ空調
2.レントゲン 5.防霜ファン 13.急速充電設備
3.溶接機 11.高負荷設備( )
無 ・ 承諾済
未承諾
現場調査理由
※(注記)引渡精算時刻は9時〜17時までの間でご指定ください。
引渡精算 有( 月 日 時・未定)
・ 無
電気の供給について、供給条件及び一般送配電事業者の託送供給等約款等を承諾のうえ、次のとおり申込みます。
なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
契約の統合有
供給エリア
設 備 内 訳
機器名 メーカー 型 式
出力区分 容量計減増台数
既設
単位
型 式
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%メーカー メーカー
型 式冷暖冷暖
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%□しろいしかく切替使用有 □しろいしかく差替使用有
□しろいしかくセッ
ト機器使用有 □しろいしかくコンデンサ一括使用有No123456エアコン設備補足□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極動植物等
その他、
申込情報
(該当する場合は選択ください)
□しろいしかく動物 ⇒ 養鰻 養魚 養豚 養鶏 養牛
□しろいしかく植物 ⇒ 製茶防霜ファン 製茶スプリンクラー ハウスミカン
蘭 菊 のり イリコ い草乾燥
□しろいしかく人工呼吸器
□しろいしかくその他( )給 湯 機□しろいしかく新規 □しろいしかく買替 □しろいしかく増設 □しろいしかく変更無
区 分
熱 源
メーカー
型 式
通 電
販売店
電話番号
マイコン
5H 8H
コンデンサ
有無 容量 台 力率(%)有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
合計kW※(注記)仕様書・カタログ等を添付してください。 ※(注記)単位は W、VA、kW 単位をご記入ください。設備内訳
(別紙)
をご提出の際は、機器名
(No6)
に「別紙」とご記入ください。
※(注記)トップランナーモータを使用した設備を利用される場合は、
「□しろいしかくトップランナーモータ使用」へ□しろいしかくチェックのうえ、
( )極へ2・4・6のいずれかをご記入ください。✓目標
: お電話番号 ( )ご 使 用 場 所
(〒 − )
お支払(送付)先情報
お電話番号 ( )クレジットカード払い
※(注記)ご契約名義、
ご使用場所と同じ場合は記入不要です。
住所
(※(注記))
名義
(※(注記)) 様
フリガナ
九州電力
記 入 欄[ ]お客さま番号もしくは供給地点特定番号欄のいずれかを必ずご記入ください
供 給 地 点 特 定 番 号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お 客 さ ま 番 号
□しろいしかく電気 □しろいしかく電気以外 □しろいしかく不明
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【低圧季時別電
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)
ご 契 約 種 別kW %908085
低圧
季時別
電力
プラン
深夜
電力
(防霜用)
低圧
電力
時報用
電力
新設
種別
変更
容量
(減)
容量
(増)
その他
(当社からの郵便物に記載されます)
ご 使 用 用 途 業態
□しろいしかく自動販売機 □しろいしかく2世帯住宅 □しろいしかく駐在所 □しろいしかく店舗兼住宅・事務所、
テナントビル
□しろいしかく携帯基地局 □しろいしかく倉庫 □しろいしかくATMコーナー □しろいしかく宝くじ売場 □しろいしかくコインパーキング
□しろいしかく看板灯 □しろいしかく電気自動車急速充電設備 □しろいしかくアーケード街への供給
需要場所(該当する場合は選択ください)
その他
緊急 同一 複数 発電
ご 契 約 方 法A負荷設備
主開閉器
機械式
メーカー
型 式
電子式
モーターブレーカー
以外
モーターブレーカー
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)ご記入内容の確認や受付結果のご連絡に時間を要す場合は、九州電力送配電(株)から送電日を調整させていただくことがあります。
※(注記)記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社、電気工事組合、九州電力(株)及び九州電力送配電(株)にて取得いたします。九州電力(株)及び九州電力送配電(株)は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書面裏面「電気のご契約のご案内」に記載のとおりです。 無 ・ 国道
一般道 ・ 河川
引込点
高 さ
1.アーム 3.J
フック 2.L型 4.その他( )
1.直接 3.空中分岐( ワイヤー 有 ・ 無 )
2.NTTワンポイント 4.その他( )A特殊負荷区分
温水器新設時
の電灯契約
1.冷暖房 4.揚水モータ 12.ヒートポンプ空調
2.レントゲン 5.防霜ファン 13.急速充電設備
3.溶接機 11.高負荷設備( )
無 ・ 承諾済
未承諾
現場調査理由
電気の供給について、供給条件及び一般送配電事業者の託送供給等約款等を承諾のうえ、次のとおり申込みます。
なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
契約の統合有
供給エリア
設 備 内 訳
機器名 メーカー 型 式
出力区分 容量計減増台数
既設
単位
型 式
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%メーカー メーカー
型 式冷暖冷暖
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%□しろいしかく切替使用有 □しろいしかく差替使用有
□しろいしかくセッ
ト機器使用有 □しろいしかくコンデンサ一括使用有No123456エアコン設備補足□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極動植物等
その他、
申込情報
(該当する場合は選択ください)
□しろいしかく動物 ⇒ 養鰻 養魚 養豚 養鶏 養牛
□しろいしかく植物 ⇒ 製茶防霜ファン 製茶スプリンクラー ハウスミカン
蘭 菊 のり イリコ い草乾燥
□しろいしかく人工呼吸器
□しろいしかくその他( )給 湯 機□しろいしかく新規 □しろいしかく買替 □しろいしかく増設 □しろいしかく変更無
区 分
熱 源
メーカー
型 式
通 電
販売店
電話番号
マイコン
5H 8H
コンデンサ
有無 容量 台 力率(%)有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
合計kW※(注記)仕様書・カタログ等を添付してください。 ※(注記)単位は W、VA、kW 単位をご記入ください。設備内訳
(別紙)
をご提出の際は、機器名
(No6)
に「別紙」とご記入ください。
※(注記)トップランナーモータを使用した設備を利用される場合は、
「□しろいしかくトップランナーモータ使用」へ□しろいしかくチェックのうえ、
( )極へ2・4・6のいずれかをご記入ください。✓目標
: お電話番号 ( )ご 使 用 場 所
(〒 − )
お支払(送付)先情報
お電話番号 ( )クレジットカード払い
※(注記)ご契約名義、
ご使用場所と同じ場合は記入不要です。
住所
(※(注記))
名義
(※(注記)) 様
フリガナ
供 給 地 点 特 定 番 号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お 客 さ ま 番 号
□しろいしかく電気 □しろいしかく電気以外 □しろいしかく不明
福岡市中央区渡辺通 2−1−82
8 1 0 0 7 2 0
福岡市東区名島 2−17−2
8 1 3 0 0 4 3
092 123 4567
092 765 4321
1 2 3ア4 5 66冷蔵庫
エアコン
○しろまる○しろまる○しろまる
△しろさんかく△しろさんかく△しろさんかく41,670kWkW111117590◯◯◯◯
◯◯◯◯
1,670
1,54090901 02019 7 22九電
店舗用冷暖房✓九 電 花 子
キ ュ ウ テ ン ハ ナ コ✓✓
1 2 3 4 5 6
10 11 12 13 14 15171678 9
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
引込諸元
1引込柱番号をご記入ください。
◆だいやまーく引込柱Noで送電に必要な供給設備の空き容量や、現場の位置
などを確認しますので、正しくご記入ください。
2九州電力送配電の現場調査が必要な場合は「要」にチェックしてください。
3現場調査が必要な場合、必要な理由を「現場調査理由」欄にご
記入ください。
4以下で供給方式を確認して◯で囲んでください。
5引込柱から引込口までの距離をご記入ください。
◆だいやまーく100mを越える場合は「99」と記入し、
「九州電力送配電
(委託
工事会社)
への連絡」
欄におよその距離をご記入ください。
6現行または新規引込を引込柱より直接引込む場合は「1.単独」、
その他は「2.連接」を○しろまるで囲んでください。
◆だいやまーく引込柱からNTT柱を経由して直接引込む場合は「1.単独」を
○しろまるで囲んでください。
7引込方法を○しろまるで囲んでください。空中分岐の場合は、ワイヤーの
有無を○しろまるで囲んでください。
◆だいやまーく「4.その他」の場合は、( )へご記入ください。
8引込金物種類を◯で囲んでください。
◆だいやまーく「4.その他」の場合は、( )へご記入ください。
9引込柱に引込足し線(引込
幹線)があるか、有無を◯
で囲んでください。(不明の
場合は、記入不要です。)
◆だいやまーく引込足し線とは引込線を
接続するため、低圧線か
ら分岐した電線のことです。
10 隣 接 敷 地 の 上 空 通 過 の 有
無、通過がある場合は、上空を通過するお客さまの承諾をいた
だいているかを◯で囲んでください。
11引込線の道路(国道、一般道)横断、河川横断の有無を◯で囲
んでください。
◆だいやまーく国道、河川を横断する場合は、官庁への占用申請に時間を要
し、送電までに時間を要する場合がありますので、事前に九
州電力送配電
(株)
までご相談ください。
12引込口取付点の高さをご記入ください。
【参考】道路等横断する引込線は、地上高5m以上の確保が必要
13アパート、マンション等で、複数のお客さまの計量器を同一箇
所へ設置される場合の有無を◯で囲んでください。
14該当する施工区分を◯で囲んでください。
1.一般工事:指定工事以外の工事
2.指定工事:「配線指定工事契約」に基づき屋内電気工事に
伴う低圧引込線、計器、NTS工事を行うもの
15高圧契約から低圧契約への変更有無を◯で囲んでください。
16温水器新増設の単独申込時のみ電灯契約容量をアンペア単位で
ご記入ください。kVA契約の場合は10倍してください。
(例)
11kVA→110A
17・冷暖房、レントゲン等特殊負荷設備を区分するために、該当
するものを◯で囲んでください。
・その他の特殊負荷(負荷設備の全負荷が継続して稼働する設
備等)については、「11.高負荷設備」の( )へご記入く
ださい。
エアコンについては、
エアコン記入
枠にもメーカー、型式、消費電力、
力率をご記入ください。
なお、
型式
は、室内機、室外機の組合せの
セット型式をご記入ください。
業態
電気使用の業態を下表よりご記入ください。
発電設備
発電設備の申込書との突合せに必要なため、「新規/既設/無」
を○しろまるで囲み、発電の種類をチェックまたはご記入ください。
ご使用用途
お客さまへお届けする請求書などに記載される項目のため、
お客さまの希望する内容をご記入ください。
給湯機
取付する温水器について、該当するものを
◯で囲み、熱源、区分、メーカー、型式、
通電タイプ、販売店名等をご記入ください。
その他、申込情報
動植物等
該当しない場合は選択不要です。
◆だいやまーく動植物等に関連する設備を設置される場合は、お客さま側での停電時の設備対策(非常用発電機、
停電警報装置等)を講じていただくようお願いしております。
◆だいやまーくその他関連する設備がある場合は、「その他」( )に設備の用途をご記入ください。
お客さま番号・供給地点特定番号
既存契約の変更のお申込みの場合、お客さま番号
または供給地点特定番号のどちらかを必ずご記入
ください。⎧——————————⎨—————————⎩
送電ご希望日
送電希望日をご記入ください。
◆だいやまーく電柱・電線の改修工事を必要とする場合など工事の内容に
よっては、ご希望の日にちよりも工事期間等を要する場合が
ありますので、お早めにお申込みいただくようご理解ご協力
をお願いします。
ご契約方法
主開閉器の場合は種類、容量、メーカー・型式をご記入ください。
◆だいやまーく主開閉器契約の場合、機械式、電子式のいずれの場合もメー
カー及び型式をご記入ください。
なお、主開閉器が以下に該当する場合は「九州電力送配電
(株)
への連絡」欄に該当する内容をご記入ください。
1中古品
2ブレーカーボックス(フタ)を開けたもの
3その他市販品に加工を施しているもの
◆だいやまーく亘長や引込方法など引込ルートに関する項目の記入誤りや未記入箇所があると、引込工事が遅延する可能性があるので正しくご記入ください。
お支払(送付)先情報
電気料金の支払方法を選択してください。
「口座振替払い」を希望される場合は、受付時に他の電気料金
が既に振替払いされている口座があるかなどを確認させていた
だきますので、事前にお客さまへ確認をお願いします。
なお、新設時にいずれも選択がなければ振込票を発送すること
になります。
◆だいやまーく郵便物の送付先が使用場所と異なる場合には必ず送付先住所
をご記入ください。
ご使用場所
番地まで必ずご記入ください。また、電話番号は必ずご記入く
ださい。
需要場所
該当しない場合は選択不要です。お申込みの内容により、営業
所から連絡させていただく場合があります。
設備内訳
機器名、出力区分、メーカー、型式、容量、台数は、電気料金(基本料金)のもととなる契約容量を
確定するため、重要な項目であり、以下の点に注意してご記入ください。
◆だいやまーく使用される機器については必ず仕様書・カタログ等を添付ください。なお、仕様書等がない
場合は、機器自体に記載している定格銘板等の写真を添付ください。
また、機器出力容量の記入を誤ると、電気料金の誤りにつながりますのでご注意ください。
ご契約名義
間違いのないよう十分ご確認のうえ、ご記入ください。
◆だいやまーく電気契約者印は本人からの申込みであることを確認するため押印ください。
契約の統合
2つの契約を1つの契約へ
変更する場合は○しろまるで囲んで
ください。
機器名が不足する場合は、
別様式
「設備内訳
(別紙)」を
ご提出ください。
既設設備についても
必ずご記入ください。
単相2線式100V
単相3線式100V2L3L
単相2線式200V
3相3線式200V2P3P業 態のり採取業
建設業
繊維工業
化学工業
機械器具製造業
通信業
百貨店・スーパー
クリーニング
病院
アパート
その他
農林漁業水産業その他
でん粉製造業
木材木製品製造業
ゴム製品製造業
その他製造業
運輸通信業その他
飲食店
理容美容業
教育
住宅冷暖房
防霜ファン
石炭
製氷業
パルプ・紙
窯業土石JRガス
卸小売その他
浴場
サービス業その他
住宅ポンプ
鉱業その他
食料品製造業その他
出版印刷業
鉄鋼・金属製品製造業
私鉄
水道
旅館
映画娯楽業
事務所
住宅その他
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【低圧季時別電力プラン・深夜電力(防霜用)
・低圧電力・時報用電力】の記入方法
〔ご記入にあたって〕
記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。
(申込書右面の記入方法)
※(注記)1
※(注記)1※(注記)1
※(注記)1※(注記)2※(注記)1印は登録調査機関または一般送配電事業者で記入する。
※(注記)2施工を証明する設備の範囲は、設計図(配線図)に示す電気設備です。電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【低圧季時別電力プラン・深夜電力(防霜用)
・低圧電力・時報用電力】
No1 九電提出(受付用)注)4枚目
〈電気のご契約のご案内〉
を必ずご確認のうえ、
お申込みください。
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)
ご 契 約 種 別kW %908085
低圧
季時別
電力
プラン
深夜
電力
(防霜用)
低圧
電力
時報用
電力
新設
種別
変更
容量
(減)
容量
(増)
その他
(当社からの郵便物に記載されます)
ご 使 用 用 途 業態
□しろいしかく自動販売機 □しろいしかく2世帯住宅 □しろいしかく駐在所 □しろいしかく店舗兼住宅・事務所、
テナントビル
□しろいしかく携帯基地局 □しろいしかく倉庫 □しろいしかくATMコーナー □しろいしかく宝くじ売場 □しろいしかくコインパーキング
□しろいしかく看板灯 □しろいしかく電気自動車急速充電設備 □しろいしかくアーケード街への供給
需要場所(該当する場合は選択ください)
その他
緊急 同一 複数 発電
ご 契 約 方 法A負荷設備
主開閉器
機械式
メーカー
型 式
電子式
モーターブレーカー
以外
モーターブレーカー
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)12
年 月 日
□しろいしかく申込書提出
※(注記)必ず記載ください。
年 月 日
□しろいしかく完成届提出
電気給湯機設置確認 電気給湯機設置済み。検査結果提出にあたり、電気給湯機の設置が必要になります。
託送申込
九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡
九州電力送配電
(竣工調査会社)
への連絡
九州電力への連絡
(申込時)
九州電力への連絡
(完成時)ご記入内容の確認や受付結果のご連絡に時間を要す場合は、九州電力送配電(株)から送電日を調整させていただくことがあります。
※(注記)記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社、電気工事組合、九州電力(株)及び九州電力送配電(株)にて取得いたします。九州電力(株)及び九州電力送配電(株)は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書面裏面「電気のご契約のご案内」に記載のとおりです。 無 ・ 国道
一般道 ・ 河川
引込点
高 さ
1.アーム 3.J
フック 2.L型 4.その他( )
1.直接 3.空中分岐( ワイヤー 有 ・ 無 )
2.NTTワンポイント 4.その他( )A特殊負荷区分
温水器新設時
の電灯契約
1.冷暖房 4.揚水モータ 12.ヒートポンプ空調
2.レントゲン 5.防霜ファン 13.急速充電設備
3.溶接機 11.高負荷設備( )
無 ・ 承諾済
未承諾
現場調査理由
※(注記)引渡精算時刻は9時〜17時までの間でご指定ください。
引渡精算 有( 月 日 時・未定)
・ 無
電気の供給について、供給条件及び一般送配電事業者の託送供給等約款等を承諾のうえ、次のとおり申込みます。
なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
契約の統合有
供給エリア
設 備 内 訳
機器名 メーカー 型 式
出力区分 容量計減増台数
既設
単位
型 式
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%メーカー メーカー
型 式冷暖冷暖
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%□しろいしかく切替使用有 □しろいしかく差替使用有
□しろいしかくセッ
ト機器使用有 □しろいしかくコンデンサ一括使用有No123456エアコン設備補足□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極動植物等
その他、
申込情報
(該当する場合は選択ください)
□しろいしかく動物 ⇒ 養鰻 養魚 養豚 養鶏 養牛
□しろいしかく植物 ⇒ 製茶防霜ファン 製茶スプリンクラー ハウスミカン
蘭 菊 のり イリコ い草乾燥
□しろいしかく人工呼吸器
□しろいしかくその他( )給 湯 機□しろいしかく新規 □しろいしかく買替 □しろいしかく増設 □しろいしかく変更無
区 分
熱 源
メーカー
型 式
通 電
販売店
電話番号
マイコン
5H 8H
コンデンサ
有無 容量 台 力率(%)有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
□しろいしかく出力(kW) □しろいしかく出力
(馬力) □しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
有 無
内蔵
合計kW※(注記)仕様書・カタログ等を添付してください。 ※(注記)単位は W、VA、kW 単位をご記入ください。設備内訳
(別紙)
をご提出の際は、機器名
(No6)
に「別紙」とご記入ください。
※(注記)トップランナーモータを使用した設備を利用される場合は、
「□しろいしかくトップランナーモータ使用」へ□しろいしかくチェックのうえ、
( )極へ2・4・6のいずれかをご記入ください。✓目標
: お電話番号 ( )ご 使 用 場 所
(〒 − )
お支払(送付)先情報
お電話番号 ( )クレジットカード払い
※(注記)ご契約名義、
ご使用場所と同じ場合は記入不要です。
住所
(※(注記))
名義
(※(注記)) 様
フリガナ
九州電力
記 入 欄[ ]お客さま番号もしくは供給地点特定番号欄のいずれかを必ずご記入ください
供 給 地 点 特 定 番 号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お 客 さ ま 番 号
□しろいしかく電気 □しろいしかく電気以外 □しろいしかく不明
※(注記)1
※(注記)1※(注記)1
※(注記)1※(注記)2※(注記)1印は登録調査機関または一般送配電事業者で記入する。
※(注記)2施工を証明する設備の範囲は、設計図(配線図)に示す電気設備です。電力プラン・深夜電力(防霜用)
・低圧電力・時報用電力】
No1 九電提出(受付用)注)4枚目
〈電気のご契約のご案内〉
を必ずご確認のうえ、
お申込みください。12
年 月 日
□しろいしかく申込書提出
※(注記)必ず記載ください。
年 月 日
□しろいしかく完成届提出
電気給湯機設置確認 電気給湯機設置済み。検査結果提出にあたり、電気給湯機の設置が必要になります。
託送申込
九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡
九州電力送配電
(竣工調査会社)
への連絡
九州電力への連絡
(申込時)
九州電力への連絡
(完成時)
※(注記)引渡精算時刻は9時〜17時までの間でご指定ください。
引渡精算 有( 月 日 時・未定)
・ 無
お客さま番号もしくは供給地点特定番号欄のいずれかを必ずご記入ください
福岡市早良区室見 2 丁目 8−10 代表 田 中 一 郎
田 中 一 郎
福岡電気工事店
福岡 130011
福岡
2019 9 20
2019 9 30
2019 9 30
2019 9 30✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓福岡
田 中 一 郎100ムサシ 3090982
ムサシ 3090766
8 1 4 0 0 1 5✓✓ ✓
福岡 150033 佐々木 修佐々木田中田中福岡 140022 鈴木五郎鈴木
100 100
0 9 2 7 6 5 3 4 5 6
0 9 0 2 3 4 1 6 7 5 2123 451415 16
12 136 78109111718電気料金の引渡精算 記入欄
引渡精算の有無を○しろまるで囲んでください。
•「未定」
を選択頂いた場合、引渡精算の受付は完了しておりません。
引渡清算日が確定次第、当社コールセンターまでご連絡をお願い
いたします。
• 17時以降、電気をご利用される場合、引渡日は翌日の時間指定なし
(0時)
をご記入してください。
• 新しいご契約者さまのご契約開始のお申込を頂いていない場合、
指定された時間以降に、九州電力送配電にて通電を遮断させて
頂くことがあります。 (例)11月10日
(時間指定なし)
の場合
電気工事会社記入欄
1工事を施工した工事会社の情報を記入し、押印してください。
◆だいやまーく固定電話だけではつながらないことがあるので、携帯電話番
号を記入し、九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡欄に担
当者名をご記入ください
2経済産業大臣または県知事に登録した番号をご記入ください。
(例)
福岡県130011号
3代行申請を依頼した電気工事組合名をご記入ください。
4電気工事業法第19条に定める主任電気工事士の氏名を記入し押
印してください。
5工事の着工予定および完成年月日をご記入ください。
6該当する工事種別を◯で囲んでください。
7工事を施工した電気工事士の免状番号、氏名を記入し押印して
ください。11/1契約開始日
11/10
引渡日
旧契約者 新契約者
11月1日〜11月9日24時までの
電気料金を請求します
11月10日0時以降の電気料金を
請求します
工事が完了し完成届として九電に提出する際にお切り取りくださ
い。
(申込)
九電に申し込みした年月日をご記入ください。
(完成)
九電に完成届けとして提出した年月日をご記入ください。
臨時契約を同時に撤去
常時分引込線工事と同時に撤去する臨時契約の有無を◯で囲ん
でください。
検査結果
8工事完了後、絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定とそ
の良否判定および配線点検を実施した電気工事士の氏名をご記
入ください。
9検査を実施した年月日をご記入ください。
10検査を実施した年月日の天候で該当するものを◯で囲んでくだ
さい。
11主任電気工事士が絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定
とその良否判定および配線点検を実施し、送電に支障ないと認
めた日をご記入ください。
12絶縁抵抗の実測値をご記入ください。
幹線は分岐回路を全部投入して測定してください。
13絶縁抵抗測定の結果、良の場合は□しろいしかくにチェックしてください。
不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になっ
た後□しろいしかくにチェックしてください。
14項目について点検し、不良箇所があった場合は手直しを行った
後□しろいしかくにチェックしてください。
15機械、器具の鉄台、金属製外箱および鉄わくなどの接地抵抗値
をご記入ください。
(補足)
接地抵抗値は、内線規程1編3章1350節接地をご参照くだ
さい。
接地抵抗測定の結果、良の場合は□しろいしかくにチェックしてください。
不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になっ
た後□しろいしかくにチェックしてください。
16配線点検の結果、良の場合は□しろいしかくにチェックしてください。不良
の場合は、手直しを実施した後に再点検を行い、良になった後
□しろいしかくにチェックしてください。
17検査に使用した絶縁抵抗計の製造者名、番号をご記入くださ
い。
18検査に使用した接地抵抗計の製造者名、番号をご記入くださ
い。⎧——————————⎨——————————⎩◆だいやまーく竣工調査等で必要な項目のためご記入ください。
九州電力への連絡
お客さまの契約情報に関する連絡
(例)・お支払に関する情報
・ご名義に関する情報
など
九州電力送配電への連絡
工事に関する連絡をご記入ください。
(例)・工事施工希望時間帯
・訪問前の連絡希望
・立会い希望理由
・担当者の連絡先 など
◆だいやまーく九州電力への連絡へ工事に 関する連絡をご記入いただいた場合、九州電力送配電(株)へ伝達できない場合がありますので正しくご記入下さい。
〔ご記入にあたって〕
記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【低圧季時別電力プラン・深夜電力(防霜用)
・低圧電力・時報用電力】の記入方法