託送申込
九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡
九州電力送配電
(竣工調査会社)
への連絡
九州電力への連絡
(申込時)
九州電力への連絡
(完成時)
※(注記)1印は登録調査機関または一般送配電事業者で記入する。
※(注記)2施工を証明する設備の範囲は、設計図(配線図)に示す電気設備です。※(注記)1
※(注記)1※(注記)1
※(注記)1※(注記)2新設
種別
変更
容量
(減)
容量
(増)
供給エリア
その他VAAkVAkW
緊急 同一 複数 発電
ご 契 約 方 法A負荷設備
ELB2PACL機械式
メーカー
型 式
電子式
モーターブレーカー以外
モーターブレーカー
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)AA
主開閉器12
(受付用)
臨時工事費お支払方法
(注)
□しろいしかくご契約者さまへ送付
〈請求書送付先〉
□しろいしかくご使用場所
□しろいしかくお支払住所
□しろいしかく電気工事会社さま
〈請求方法〉
□しろいしかく請求書送付 (銀行口座振込)
年 月 日
□しろいしかく申込書提出
※(注記)必ず記載ください。
年 月 日
□しろいしかく完成届提出
臨時電灯A 臨時電灯B 臨時電灯C
臨時電力
(従量制)
臨時電力
(定額制)
メーカー
型 式
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%メーカー
型 式冷暖冷暖
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%エアコン□しろいしかく多灯式有
(電灯のみ)
□しろいしかく切替使用有 □しろいしかく差替使用有
□しろいしかくセッ
ト機器使用有 □しろいしかくコンデンサ一括使用有
(電力のみ)
設備補足
(該当する場合は選択ください)動植物等
その他、
申込情報
(該当する場合は選択ください)
□しろいしかく動物 ⇒ 養鰻 養魚 養豚 養鶏 養牛
□しろいしかく植物 ⇒ 製茶防霜ファン 製茶スプリンクラー ハウスミカン
蘭 菊 のり イリコ い草乾燥
□しろいしかく人工呼吸器
□しろいしかくその他( )
機器名 メーカー 型 式
出力区分 容量計減増台数
既設
単位No123456□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
コンデンサ
容量 台 力率(%)合計
有無
有 無
内蔵
設 備 内 訳
※(注記)仕様書・カタログ等を添付してください。
※(注記)単位は W、VA、kW 単位をご記入ください。設備内訳
(別紙)
をご提出の際は、機器名
(No6)
に「別紙」とご記入ください。
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極ご記入内容の確認や受付結果のご連絡に時間を要す場合は、九州電力送配電(株)から送電日を調整させていただくことがあります。
※(注記)記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社、電気工事組合、九州電力(株)及び九州電力送配電(株)にて取得いたします。九州電力(株)及び九州電力送配電(株)は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書面裏面「電気のご契約のご案内」に記載のとおりです。 無 ・ 国道
一般道 ・ 河川
引込点
高 さ
1.一般工事
2.指定工事
3.ACL工事
4.お客さま持ち臨時工事
1.直接 3.空中分岐( ワイヤー 有 ・ 無 )
2.NTTワンポイント 4.その他( )有 ・ 無特殊負荷区分
高圧から
低圧へ切替
1.冷暖房 5.防霜ファン
2.レントゲン 11.高負荷設備( )
3.溶接機 12.ヒートポンプ空調
4.揚水モータ 13.急速充電設備
現場調査理由
電気の供給について特定小売供給約款等及び一般送配電事業者の託送供給等約款等を承認のうえ、次のとおり申込みます。
なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
九州電力送配電
契約の統合有
目標
: お電話番号 ( )ご 使 用 場 所
(〒 − )
お支払(送付)先情報
お電話番号 ( )クレジットカード払い
※(注記)ご契約名義、
ご使用場所と同じ場合は記入不要です。
住所
(※(注記))
名義
(※(注記))様フリガナ
臨 時 工 事 費
1.アーム 3.J
フック 2.L型 4.その他( )無 ・
承諾済
未承諾
九州電力
記 入 欄[ ]供 給 地 点 特 定 番 号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お 客 さ ま 番 号
お客さま番号もしくは供給地点特定番号欄のいずれかを必ずご記入ください
ご契約使用期間
/ から
/ まで
(申込書左面の記入方法)
新設
種別
変更
容量
(減)
容量
(増)
供給エリア
その他VAAkVAkW
緊急 同一 複数 発電
ご 契 約 方 法A負荷設備
ELB2PACL機械式
メーカー
型 式
電子式
モーターブレーカー以外
モーターブレーカー
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)AA
主開閉器
臨時工事費お支払方法
(注)
□しろいしかくご契約者さまへ送付
〈請求書送付先〉
□しろいしかくご使用場所
□しろいしかくお支払住所
□しろいしかく電気工事会社さま
〈請求方法〉
□しろいしかく請求書送付 (銀行口座振込)
臨時電灯A 臨時電灯B 臨時電灯C
臨時電力
(従量制)
臨時電力
(定額制)
メーカー
型 式
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%メーカー
型 式冷暖冷暖
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%エアコン□しろいしかく多灯式有
(電灯のみ)
□しろいしかく切替使用有 □しろいしかく差替使用有
□しろいしかくセッ
ト機器使用有 □しろいしかくコンデンサ一括使用有
(電力のみ)
設備補足
(該当する場合は選択ください)動植物等
その他、
申込情報
(該当する場合は選択ください)
□しろいしかく動物 ⇒ 養鰻 養魚 養豚 養鶏 養牛
□しろいしかく植物 ⇒ 製茶防霜ファン 製茶スプリンクラー ハウスミカン
蘭 菊 のり イリコ い草乾燥
□しろいしかく人工呼吸器
□しろいしかくその他( )
機器名 メーカー 型 式
出力区分 容量計減増台数
既設
単位No123456□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
コンデンサ
容量 台 力率(%)合計
有無
有 無
内蔵
設 備 内 訳
※(注記)仕様書・カタログ等を添付してください。
※(注記)単位は W、VA、kW 単位をご記入ください。設備内訳
(別紙)
をご提出の際は、機器名
(No6)
に「別紙」とご記入ください。
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極ご記入内容の確認や受付結果のご連絡に時間を要す場合は、九州電力送配電(株)から送電日を調整させていただくことがあります。
※(注記)記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社、電気工事組合、九州電力(株)及び九州電力送配電(株)にて取得いたします。九州電力(株)及び九州電力送配電(株)は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書面裏面「電気のご契約のご案内」に記載のとおりです。 無 ・ 国道
一般道 ・ 河川
引込点
高 さ
1.一般工事
2.指定工事
3.ACL工事
4.お客さま持ち臨時工事
1.直接 3.空中分岐( ワイヤー 有 ・ 無 )
2.NTTワンポイント 4.その他( )有 ・ 無特殊負荷区分
高圧から
低圧へ切替
1.冷暖房 5.防霜ファン
2.レントゲン 11.高負荷設備( )
3.溶接機 12.ヒートポンプ空調
4.揚水モータ 13.急速充電設備
現場調査理由
電気の供給について特定小売供給約款等及び一般送配電事業者の託送供給等約款等を承認のうえ、次のとおり申込みます。
なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
九州電力送配電
契約の統合有
目標
: お電話番号 ( )ご 使 用 場 所
(〒 − )
お支払(送付)先情報
お電話番号 ( )クレジットカード払い
※(注記)ご契約名義、
ご使用場所と同じ場合は記入不要です。
住所
(※(注記))
名義
(※(注記))様フリガナ
1.アーム 3.J
フック 2.L型 4.その他( )無 ・
承諾済
未承諾
供 給 地 点 特 定 番 号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お 客 さ ま 番 号
ご契約使用期間
/ から
/ まで
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
福岡市中央区渡辺通 2−1−82
8 1 0 0 7 2 0
福岡市東区名島 2−17−2
8 1 3 0 0 4 3
092 123 4567
092 765 4321
2019 1 42 177 2 2
1 2 3ア4 5 6 1 56建築工事用30九 電 花 子九電
キ ュ ウ テ ン ハ ナ コ
ドリル ○しろまる○しろまる○しろまる A‐○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる 300 1 1W✓
カンナ ○しろまる○しろまる○しろまる A‐○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる 200 1 1W✓28 13
14 161579 106
1 3 4 5
11 12
引込諸元
1引込柱番号をご記入ください。
◆だいやまーく引込柱Noで送電に必要な供給設備の空き容量や、現場の位置
などを確認しますので、正しくご記入ください。
2九州電力送配電の現場調査が必要な場合は「要」にチェックしてください。
3現場調査が必要な場合、必要な理由を「現場調査理由」欄にご
記入ください。
4以下で供給方式を確認して◯で囲んでください。
5引込柱から引込口までの距離をご記入ください。
◆だいやまーく100mを越える場合は
「99」
と記入し、
「九州電力送配電
(委託工事
会社)
への連絡」
欄におよその距離をご記入ください。
6現行または新規引込を引込柱より直接引込む場合は「1.単独」、
その他は「2.連接」を○しろまるで囲んでください。
◆だいやまーく引込柱からNTT柱を経由して直接引込む場合は「1.単独」を
○しろまるで囲んでください。
7引込方法を○しろまるで囲んでください。空中分岐の場合は、ワイヤーの
有無を○しろまるで囲んでください。
◆だいやまーく「4.その他」の場合は、( )へご記入ください。
8引込金物種類を◯で囲んでください。
◆だいやまーく「4.その他」の場合は、( )へご記入ください。
9引込柱に引込足し線(引込幹線)があるか、有無を◯で囲んで
ください。(不明の場合は、記入不要です。)
◆だいやまーく引込足し線とは引込線を
接続するため、低圧線か
ら分岐した電線のことです。
10 隣 接 敷 地 の 上 空 通 過 の 有
無、通過がある場合は、上
空を通過するお客さまの承
諾をいただいているかを◯
で囲んでください。
11引込線の道路(国道、一般道)横断、河川横断の有無を◯で囲
んでください。
◆だいやまーく国道、河川を横断する場合は、官庁への占用申請に時間を要
し、送電までに時間を要する場合がありますので、事前に九
州電力送配電
(株)
までご相談ください。
12引込口取付点の高さをご記入ください。
【参考】道路等横断する引込線は、地上高5m以上の確保が必要
13アパート、マンション等で、複数のお客さまの計量器を同一箇
所へ設置される場合の有無を◯で囲んでください。
14該当する施工区分を◯で囲んでください。
1.一般工事:指定工事、ACL工事、先方持臨時工事以外の工事
2.指定工事:「配線指定工事契約」に基づき屋内電気工事に
伴う低圧引込線、計器、NTS工事を行うもの
3.ACL 工事:「電流制限器工事に関する協定書」に基づき屋
内電気工事に伴うACL新設、容量変更工事を行うもの
4.先方持臨時工事:「引込線材料先方持臨時工事に関する覚
書」に基づき引込線取付・接続・撤去工事を行うもの
15高圧契約から低圧契約への変更有無を◯で囲んでください。
16・冷暖房、レントゲン等特殊負荷設備を区分するために、該当
するものを◯で囲んでください。
・その他の特殊負荷(負荷設備の全負荷が継続して稼働する設
備等)については、「11.高負荷設備」の( )へご記入ください。
設備内訳
機器名、出力区分、メーカー、型式、容量、台数は、電気料金
(基本料金)のもととなる契約容量を確定するため、重要な項目
であり、以下の点に注意してご記入ください。
◆だいやまーく使用される機器については必ず仕様書・カタログ等を添付くだ
さい。なお、仕様書等がない場合は、機器自体に記載している
定格銘板等の写真を添付ください。
また、機器出力容量の記入を誤ると、電気料金の誤りにつな
がりますのでご注意ください。
ご使用用途
お客さまへお届けする請求書などに記載される項目のため、お
客さまの希望する内容をご記入ください。
ご契約使用期間
ご使用期間をご記入ください。
◆だいやまーく使用終了日が確定している場合は、終了日の翌営業日以降に
撤去工事を行いますので選択してください。
引込線の所有
引込線の所有をご記入ください。⎧——————————⎨———————⎩
送電ご希望日
送電希望日をご記入ください。
◆だいやまーく電柱・電線の改修工事を必要とする場合など工事の内容に
よっては、ご希望の日にちよりも工事期間等を要する場合が
ありますので、お早めにお申込みいただくようご理解ご協力
をお願いします。
ご契約方法
ご契約方法を○しろまるで囲み、主開閉器の場合は種類、容量・メー
カー・型式をご記入ください。
◆だいやまーく主開閉器契約の場合、機械式、電子式のいずれの場合もメー
カー及び型式をご記入ください。
料金お支払い方法
電気料金の支払方法を選択してください。
「口座振替払い」を希望される場合は、受付時に他の電気料金
が既に振替払いされている口座があるかなどを確認させていた
だきますので、事前にお客さまへ確認をお願いします。
なお、新設時にいずれも選択がなければ振込票を発送すること
になります。
◆だいやまーく郵便物の送付先が使用場所と異なる場合には必ず送付先住所
をご記入ください。
◆だいやまーく亘長や引込方法など引込ルートに関する項目の記入誤りや未記入箇所があると、引込工事が遅延する可能性があるので正しくご記入ください。
ご使用場所
番地まで必ずご記入ください。また、電話番号は必ずご記入く
ださい。
◆だいやまーく番地が不明な場合でもわかる範囲でご記入ください。
ご契約名義
間違いのないよう十分ご確認のうえ、ご記入ください。
◆だいやまーく電気契約者印は本人からの申込みであることを確認するため押印ください。
契約の統合
2つの契約を1つの契約へ変更する場合は○しろまるで囲んでください。
機器名が不足する場合は、
別様式
「設備内訳
(別紙)」を
ご提出ください。
既設設備についても
必ずご記入ください。
その他、申込情報
動植物等
該当しない場合は選択不要です。
◆だいやまーく動植物等に関連する設備を設置される場合は、お客さま側での停電時の設備対策
(非常用発電機、停電警報装置等)
を講じていただくようお願いしております。
◆だいやまーくその他関連する設備がある場合は、
「その他」( )に設備の用途をご記入ください。
お客さま番号・供給地点特定番号
既存契約の変更のお申込みの場合、
お客さま番号または供給地点特定番
号のどちらかを必ずご記入ください。
単相2線式100V
単相3線式100V2L3L
単相2線式200V
3相3線式200V2P3P
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【臨時電灯 (A.B.C)
・臨時電力】の記入方法
〔ご記入にあたって〕
記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。
(申込書右面の記入方法)
託送申込
九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡
九州電力送配電
(竣工調査会社)
への連絡
九州電力への連絡
(申込時)
九州電力への連絡
(完成時)
※(注記)1印は登録調査機関または一般送配電事業者で記入する。
※(注記)2施工を証明する設備の範囲は、設計図(配線図)に示す電気設備です。※(注記)1
※(注記)1※(注記)1
※(注記)1※(注記)2新設
種別
変更
容量
(減)
容量
(増)
供給エリア
その他VAAkVAkW
緊急 同一 複数 発電
ご 契 約 方 法A負荷設備
ELB2PACL機械式
メーカー
型 式
電子式
モーターブレーカー以外
モーターブレーカー
(ご希望箇所に○しろまる印をお付けください)AA
主開閉器12
(受付用)
臨時工事費お支払方法
(注)
□しろいしかくご契約者さまへ送付
〈請求書送付先〉
□しろいしかくご使用場所
□しろいしかくお支払住所
□しろいしかく電気工事会社さま
〈請求方法〉
□しろいしかく請求書送付 (銀行口座振込)
年 月 日
□しろいしかく申込書提出
※(注記)必ず記載ください。
年 月 日
□しろいしかく完成届提出
臨時電灯A 臨時電灯B 臨時電灯C
臨時電力
(従量制)
臨時電力
(定額制)
メーカー
型 式
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%メーカー
型 式冷暖冷暖
消費電力
力率(%)消費電力
力率(%)kW%kW%エアコン□しろいしかく多灯式有
(電灯のみ)
□しろいしかく切替使用有 □しろいしかく差替使用有
□しろいしかくセッ
ト機器使用有 □しろいしかくコンデンサ一括使用有
(電力のみ)
設備補足
(該当する場合は選択ください)動植物等
その他、
申込情報
(該当する場合は選択ください)
□しろいしかく動物 ⇒ 養鰻 養魚 養豚 養鶏 養牛
□しろいしかく植物 ⇒ 製茶防霜ファン 製茶スプリンクラー ハウスミカン
蘭 菊 のり イリコ い草乾燥
□しろいしかく人工呼吸器
□しろいしかくその他( )
機器名 メーカー 型 式
出力区分 容量計減増台数
既設
単位No123456□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
コンデンサ
容量 台 力率(%)合計
有無
有 無
内蔵
設 備 内 訳
※(注記)仕様書・カタログ等を添付してください。
※(注記)単位は W、VA、kW 単位をご記入ください。設備内訳
(別紙)
をご提出の際は、機器名
(No6)
に「別紙」とご記入ください。
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極
□しろいしかく出力
(低力)
□しろいしかく出力
(高力)
□しろいしかく出力(kW)
□しろいしかく出力
(馬力)
□しろいしかく消費電力 □しろいしかく入力
有 無
内蔵
□しろいしかくトップランナーモータ使用( )極ご記入内容の確認や受付結果のご連絡に時間を要す場合は、九州電力送配電(株)から送電日を調整させていただくことがあります。
※(注記)記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社、電気工事組合、九州電力(株)及び九州電力送配電(株)にて取得いたします。九州電力(株)及び九州電力送配電(株)は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書面裏面「電気のご契約のご案内」に記載のとおりです。 無 ・ 国道
一般道 ・ 河川
引込点
高 さ
1.一般工事
2.指定工事
3.ACL工事
4.お客さま持ち臨時工事
1.直接 3.空中分岐( ワイヤー 有 ・ 無 )
2.NTTワンポイント 4.その他( )有 ・ 無特殊負荷区分
高圧から
低圧へ切替
1.冷暖房 5.防霜ファン
2.レントゲン 11.高負荷設備( )
3.溶接機 12.ヒートポンプ空調
4.揚水モータ 13.急速充電設備
現場調査理由
電気の供給について特定小売供給約款等及び一般送配電事業者の託送供給等約款等を承認のうえ、次のとおり申込みます。
なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
九州電力送配電
契約の統合有
目標
: お電話番号 ( )ご 使 用 場 所
(〒 − )
お支払(送付)先情報
お電話番号 ( )クレジットカード払い
※(注記)ご契約名義、
ご使用場所と同じ場合は記入不要です。
住所
(※(注記))
名義
(※(注記))様フリガナ
臨 時 工 事 費
1.アーム 3.Jフック 2.L型 4.その他( )無 ・
承諾済
未承諾
九州電力
記 入 欄[ ]供 給 地 点 特 定 番 号
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お 客 さ ま 番 号
お客さま番号もしくは供給地点特定番号欄のいずれかを必ずご記入ください
ご契約使用期間
/ から
/ まで
託送申込
九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡
九州電力送配電
(竣工調査会社)
への連絡
九州電力への連絡
(申込時)
九州電力への連絡
(完成時)
※(注記)1印は登録調査機関または一般送配電事業者で記入する。
※(注記)2施工を証明する設備の範囲は、設計図(配線図)に示す電気設備です。※(注記)1
※(注記)1※(注記)1
※(注記)1※(注記)212(受付用)
年 月 日
□しろいしかく申込書提出
※(注記)必ず記載ください。
年 月 日
□しろいしかく完成届提出
臨 時 工 事 費
お客さま番号もしくは供給地点特定番号欄のいずれかを必ずご記入ください
福岡市早良区室見 2 丁目 8−10 代表 田 中 一 郎
田 中 一 郎
福岡電気工事店
福岡 130011
福岡
2019 9 20
2019 9 30
2019 9 30
2019 9 30✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓福岡
田 中 一 郎100ムサシ 3090982
ムサシ 3090766
8 1 4 0 0 1 5✓✓ ✓
福岡 150033 佐々木 修佐々木田中田中福岡 140022 鈴木洋介鈴木
100 100 100 100
0 9 2 7 6 5 3 4 5 6
0 9 0 2 3 4 1 6 7 5 2123 45
14 15 16
12 136 78109111718電気工事会社記入欄
1工事を施工した工事会社の情報を記入し、押印してください。
◆だいやまーく固定電話だけではつながらないことがあるので、携帯電話番
号を記入し、九州電力送配電
(委託工事会社)
への連絡欄に担
当者名をご記入ください。
2経済産業大臣または県知事に登録した番号をご記入ください。
(例)
福岡県130011号
3代行申請を依頼した電気工事組合名をご記入ください。
4電気工事業法第19条に定める主任電気工事士の氏名を記入し押
印してください。
5工事の着工予定および完成年月日をご記入ください。
6該当する工事種別を◯で囲んでください。
7工事を施工した電気工事士の免状番号、氏名を記入し押印して
ください。
検査結果
8工事完了後、絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定とそ
の良否判定および配線点検を実施した電気工事士の氏名をご記
入ください。
9検査を実施した年月日をご記入ください。
10検査を実施した年月日の天候で該当するものを◯で囲んでくだ
さい。
11主任電気工事士が絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定
とその良否判定および配線点検を実施し、送電に支障ないと認
めた日をご記入ください。
12絶縁抵抗の実測値をご記入ください。
幹線は分岐回路を全部投入して測定してください。
13絶縁抵抗測定の結果、良の場合は□しろいしかくにチェックしてください。
不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になっ
た後□しろいしかくにチェックしてください。
14項目について点検し、不良箇所があった場合は手直しを行った
後□しろいしかくにチェックしてください。
15機械、器具の鉄台、金属製外箱および鉄わくなどの接地抵抗値
をご記入ください。
(補足)
接地抵抗値は、内線規程1編3章1350節接地をご参照くだ
さい。
接地抵抗測定の結果、良の場合は□しろいしかくにチェックしてください。
不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になっ
た後□しろいしかくにチェックしてください。
16配線点検の結果、良の場合は□しろいしかくにチェックしてください。不良
の場合は、手直しを実施した後に再点検を行い、良になった後
□しろいしかくにチェックしてください。
17検査に使用した絶縁抵抗計の製造者名、番号をご記入くださ
い。
18検査に使用した接地抵抗計の製造者名、番号をご記入くださ
い。
ACL工事店記入欄
ACL工事店は、当てはまる事項をチェックし、空欄に必要事項
をご記入ください。
工事が完了し完成届として九電に提出する際にお切り取りくださ
い。
(申込)
九電に申し込みした年月日をご記入ください。
(完成)
九電に完成届けとして提出した年月日をご記入ください。⎧——————————⎨——————————⎩◆だいやまーく竣工調査等で必要な項目のためご記入ください。
九州電力への連絡
お客さまの契約情報に関する連絡
(例)・お支払に関する情報
・ご名義に関する情報
など
◆だいやまーく九州電力への連絡へ工事に関する連絡をご記入いただいた場合、九州電力送配電(株)へ伝達できない場合がありますので正しくご記入下さい。九州電力送配電への連絡
工事に関する連絡をご記入ください。
(例)・工事施工希望時間帯
・訪問前の連絡希望
・立会い希望理由
・担当者の連絡先 など
〔ご記入にあたって〕
記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図(完成届)兼施工証明書【臨時電灯 (A.B.C)
・臨時電力】の記入方法