〒 -
- - FAX - -
年 月 日
〒 -
〒 -
使用目的
(研究・試験
内容等)
請求書
送付先
○しろまるチェックして
ください
以下のあて先に送付してほしい
「所在地」に送付してほしい
「クビフリン送付先」に送付してほしい
ご担当部署:
請求書宛名
備考
※(注記)上記「会社/機関名」と異なる場合ご記入ください。
クビフリン
送付先
○しろまるチェックして
くださいFAX:注文日:
金 額
(税別・送料別)
※(注記)初めてのご注文、研究・試験内容が変更になった場合は必ずご記入ください。
例:「○しろまる○しろまると共同で種苗研究・試験を実施する」
ご担当者名:TEL:TEL:
希望納期
所在地
ご担当部署TEL頃
クビフリン注文書
(株)産学連携機構九州 担当 宛
FAX:092−834−2389
クビフリンは試験・研究用途に限り使用するものです。
公立の水産試験場等の研究機関以外の事業体の皆様の使用に際しては、採卵後に必ず
クビフリンの使用状況や効果に関するアンケート調査の回答をご提出いただきます。
ご了承の上、お申し込み頂きますようお願い致します。
ご注文内容
会社/機関名
ご連絡先
(注)発送料は着払いでお願いいたします。
円/本 円
試験・研究限定価格
(税別・送料別)
12,000 本
数 量
この製剤の注文に関するお問い合わせは
(株)産学連携機構九州 クビフリン担当
Tel:092-834-2388
E-mail:cubifrin@k-uip.co.jpFAX:「所在地」に送付してほしい
以下のあて先に送付してほしい
ご担当者名
ご担当部署: ご担当者名:✓✓