ご請求日 年 月 日
日本原燃株式会社 宛請求者ご住所
〒 -
氏 名 印
電話番号代理人□しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
ご住所
〒 -
氏 名 印
電話番号
個人情報保護に関する法律第35条に基づき,次のとおり請求します。ご請求内容1
種類 □しろいしかく利用停止 □しろいしかく消去
データ
の特定
理由
□しろいしかく利用目的外で取扱われた
□しろいしかく不正に取得された
□しろいしかく同意なく第三者に提供された
□しろいしかく上記以外:2種類 □しろいしかく利用停止 □しろいしかく消去
データ
の特定
理由
□しろいしかく利用目的外で取扱われた
□しろいしかく不正に取得された
□しろいしかく同意なく第三者に提供された
□しろいしかく上記以外:
(注) 1.太線の枠内をご記入ください。□しろいしかく欄には,該当する□しろいしかく内にレ印をご記入ください。
2.ご請求係る保有個人データが特定できるようにご記入ください。いただけない場合には,ご請求をお受けいたしかねますの
で,あらかじめご了承ください。
3.ご請求の調査の参考とするため,ご請求の理由に係わる資料をご提出ください。
4.ご請求の際には,ご本人であることを確認するために必要な書類(顔写真付きの書類(運転免許証,パスポート等)の場合は
1点,顔写真のない書類(年金手帳,健康保険の被保険者証等)の場合は2点)の写しをご提出ください。本人確認ができな
い場合は,ご請求をお受けいたしかねますので,あらかじめご了承ください。
5.代理人が請求する場合には,上記3の書類のほか,代理人ご本人を確認するための書類及び代理人資格を証明する書類(戸籍
抄本,委任状,印鑑登録証明書,登記事項証明書など)をご提出ください。
保 有 個 人 デ ー タ 利 用 停 止 等 請 求 書