ご請求日 年 月 日
日本原燃株式会社 宛請求者ご住所
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電話番号代理人□しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
ご住所
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電話番号
個人情報保護に関する法律第32条に基づき,日本原燃株式会社が保有する,下記の保有
個人データの利用目的の通知を請求します。
利用目的の通知に係る保有個人データの項目
(保有個人データを特定するため具体的にご記入願います。)(注)1.太線の枠内をご記入ください。□しろいしかく欄には,該当する□しろいしかく内にレ印をご記入ください。
2.利用目的の通知に係る保有個人データが特定できるようにご記入いただけない場合には,ご請
求をお受けいたしかねますので,あらかじめご了承ください。
3.ご請求の際には,ご本人であることを確認するために必要な書類(顔写真付きの書類(運転免
許証,
パスポート等)
の場合は1点,
顔写真のない書類
(年金手帳,
健康保険の被保険者証等)
の場合は2点)の写しをご提出ください。本人確認ができない場合は,ご請求をお受けいたし
かねますので,あらかじめご了承ください。
4.代理人が請求する場合には,上記3の書類のほか,代理人ご本人を確認するための書類及び代
理人資格を証明する書類(戸籍抄本,委任状,印鑑登録証明書,登記事項証明書など)をご提
出ください。
保有個人データ利用目的の通知請求書