ご請求日 年 月 日
日本原燃株式会社 宛請求者ご住所
〒 -
氏 名 印
電話番号代理人□しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
ご住所
〒 -
氏 名 印
電話番号
個人情報保護に関する法律第33条に基づき,次のとおり保有個人データ/第三者提供記録の開示
を請求します。
開示請求に係る保有個人デー
タ/第三者提供記録の項目
(開示を請求する保有個人データ/
第三者提供記録を特定するため具体
的にご記入願います。)回答の受領方法
□しろいしかく書面 □しろいしかく電磁的記録
(メールアドレス: )
(注)1.太線の枠内をご記入ください。□しろいしかく欄には,該当する□しろいしかく内にレ印をご記入ください。
2.開示請求に係る保有個人データが特定できるようにご記入いただけない場合には,ご請求をお受けいた
しかねますので,あらかじめご了承ください。
3.ご請求の際には,ご本人であることを確認するために必要な書類(顔写真付きの書類(運転免許証,パ
スポート等)の場合は1点,顔写真のない書類(年金手帳,健康保険の被保険者証等の場合は2点)の
写しをご提出ください。本人確認ができない場合は,ご請求をお受けいたしかねますので,あらかじめ
ご了承ください。
4.代理人が請求する場合には,上記3の書類のほか,代理人ご本人を確認するための書類及び代理人資格
を証明する書類(戸籍抄本,委任状,印鑑登録証明書,登記事項証明書など)をご提出ください。
保有個人データ/第三者提供記録開示請求書