様式第1号(記載例:法人の場合)
行政文書開示請求書
令和○しろまる年○しろまる月○しろまる日
消 防 庁 長 官 殿
氏名又は名称:(法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名)
株式会社○しろまる○しろまる○しろまる 代表取締役社長 ○しろまる山○しろまる男
住所又は居所:(法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地)
〒000-0000 ○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる○しろまる00-00 TEL 03(0000)0000
連絡先:(連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号)
○しろまる○しろまる課○しろまる○しろまる係 ○しろまる野○しろまる夫 内線0000
行政機関の保有する情報の公開に関する法律(平成11 年法律第42 号)第4条第1項
の規定に基づき、下記のとおり行政文書の開示を請求します。記1 請求する行政文書の名称等
(請求する行政文書が特定できるよう、行政文書の名称、請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してくだ
さい。)
○しろまる○しろまるに関する報告書(令和○しろまる年度)
2 求める開示の実施の方法等 (本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○しろまる印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実施の方法> 1 閲覧 2 写しの交付 3 その他 ( )
<実施の希望日>
イ 写しの送付を希望する。
※(注記) この欄は記入しないでください。
担当課
備 考 ※(注記) 補正を行った場合は、補正に要した期間等を記入すること。
開示請求手数料
(1件300 円)
収入印紙を貼ってください
300円
(受付印)
様式第1号(記載例:代理人の場合)
行政文書開示請求書
令和○しろまる年○しろまる月○しろまる日
消 防 庁 長 官 殿
氏名又は名称: (法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名)
○しろまる川○しろまる雄
住所又は居所: (法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地)
〒000-0000 ○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町○しろまる○しろまる00-00 TEL 03(0000)0000
連絡先:(連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号)
代理人 ○しろまる川○しろまる夫 ○しろまる○しろまる区○しろまる○しろまる町△しろさんかく△しろさんかく0-0 TEL 03(0000)0000
行政機関の保有する情報の公開に関する法律(平成11 年法律42 第号)第4条第1項
の規定に基づき、下記のとおり行政文書の開示を請求します。記1 請求する行政文書の名称等
(請求する行政文書が特定できるよう、行政文書の名称、請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してくだ
さい。)
○しろまる○しろまるに関する報告書(令和○しろまる年度)
2 求める開示の実施の方法等 (本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○しろまる印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実施の方法> 1 閲覧 2 写しの交付 3 その他 ( )
<実施の希望日>
イ 写しの送付を希望する。
※(注記) この欄は記入しないでください。
担当課
備 考 ※(注記) 補正を行った場合は、補正に要した期間等を記入すること。
開示請求手数料
(1件300 円)
収入印紙を貼ってください
300円
(受付印)