判定小委員会、審査分科会及び審査検討会の議事録に係る開示手続き

1.議事録請求ができる方
〇 患者本人、遺族(※(注記))及びその代理人
(※(注記))患者の配偶者(事実婚を含む。)、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹

2.請求方法
〇 議事録請求書(以下からダウンロード)に次の1から6を記入の上、御提出ください。

議事録請求書【Word】/【PDF】

1請求年月日
2患者氏名
3石綿健康被害救済制度申請書(請求書)番号(番号例:「01○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる」「02○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる」「16○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる」)
4請求者(患者本人又は遺族)の氏名、請求者と患者との関係(患者本人による請求の場合は「本人」と記入)、請求者の連絡先電話番号
5議事録送付先住所(請求者(患者本人又は遺族)又は代理人の住民票の写しに記載されている住所に限ります。)
6(該当する場合のみ)代理人の氏名、連絡先電話番号

〇 議事録請求書の印刷が難しい方につきましては、便箋または白紙の用紙(A4サイズ)に議事録請求書の記載を文面のとおりに転記し、必要事項を記入したも
のをもって申請いただくことも可能です。
請求者(患者本人又は遺族)が請求するに当たって、議事録請求書の記載を転記していただく場合は、請求書内の※(注記)や括弧書きの記載及び4.の記載の転記は
不要です。

また、返信用封筒(110円切手貼付)を同封の上、議事録請求書を希望する旨を5.送付先へご連絡いただければ、議事録請求書を1枚送付いたします。

3.提出書類

議事録請求書に加えて、患者本人による請求の場合は(1)の書類を、遺族(※(注記))による請求の場合は(2)の書類を御提出ください。なお、患者本人、遺族又は代理人の住民票の写しに記載されている住所と、議事録請求書に記載する議事録送付先住所は同一である必要があります。
(※(注記))患者の配偶者(事実婚を含む。)、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹

(1)患者本人による請求の場合
1身分証明書のコピー(運転免許証、保険証等本人確認ができる書類)
2患者本人の住民票の写し(請求をする日前30日以内に作成され、個人番号の記載がないものに限ります。また、写しをさらにコピーしたものは提出できま
せん。)

(2)遺族による請求の場合
1議事録を請求される方の身分証明書のコピー(運転免許証、保険証等本人確認ができる書類)
2議事録を請求される方の住民票の写し(請求をする日前30日以内に作成され、個人番号の記載がないものに限ります。また、写しをさらにコピーしたもの
は提出できません。)
3患者と請求者との関係が分かる公的証明書(戸籍謄本等で、請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。また、コピーしたものは提出できませ
ん。)

4.代理人による請求について
患者又は遺族の代わりに代理人が請求を行う場合は、以下の書類を御提出ください。
(1) 患者又は遺族の住民票に記載された住所を議事録送付先住所とする場合
13.の提出書類 3当該代理人の資格を証明する書類(委任状(※(注記))等)
(※(注記))代理人が提出する委任状は、疑義がない限り委任者と受任者の間で合意し作成された真正な委任状として取り扱います。

(2) 代理人の住民票に記載された住所を議事録送付先住所とする場合 4当該代理人の資格を証明する書類(委任状(※(注記))等)
(※(注記))代理人が提出する委任状は、疑義がない限り委任者と受任者の間で合意し作成された真正な委任状として取り扱います。

5.送付先

〒100-0011 東京都千代田区内幸町2-2-2 富国生命ビル1811号室
環境省 大臣官房 環境保健部 企画課 石綿健康被害対策室 宛て
電話番号:03-5521-6552