第 1 号様式
Net119(登録・変更・廃止)申請書兼承諾書
申請日 年 月 日
北見地区消防組合
消 防 本 部 消 防 長 様
申請者 住所
氏名
私は、
Net119を
( 登録 ・ 登録内容を変更 ・ 登録を取止め )
するため、
登録規約、利用案内を承諾し、申請します。
また、申請にあたり、次のとおり個人情報を提供することに同意します。
基本情報(必ず書いてください。また、□しろいしかくにチェックをしてください。)□しろいしかく 携帯電話 ・ □しろいしかく スマートフォン
□しろいしかく 迷惑メールの拒否設定をしていると、Net119 からのメールが受信できないことが
あります。利用の際は「web119.info」のドメインからメールを受け取れるように
設定してください。不明な場合は、携帯電話ショップへお問い合わせください。
ふ り が な
身体障害者手帳
有 ・ 無
氏 名
メールアドレス
性 別 男 ・ 女 生年月日 年 月 日
住 所
郵便番号( - )
F A X 番 号
固定電話番号
携帯電話番号
コミュニケーション
の方法
□しろいしかく手話通訳者が必要 □しろいしかく筆談で行う □しろいしかく補聴器で対話可能
※(注記)□しろいしかくにチェックをしてください。複数回答可
その他(ご意見等)
【同意事項】
・登録された情報を消防指令センターに提供すること。
・ 緊 急 時 に 消 防 指 令 セ ン タ ー が 必 要 と 判 断 し た と き は 、 第 三 者 ( 行 政 機 関 や
医療機関、警察等の消防救急活動に必要と認められる範囲)に情報提供すること。
・北見地区消防組合以外の消防機関が通報を受け付けた場合も、上記と同様に情報提
供すること。
登録者署名:
■しかく緊急連絡先
ふ り が な
氏 名
本 人 と の 関 係
F A X 番 号
連 絡の 取れ る
電 話 番 号
メ ー ル ア ド レ ス
住 所
備 考
■しかく自宅以外でよく行く場所(できるだけ記入)1名 称
住 所
備 考2名 称
住 所
備 考
■しかくいつも行く病院・持病情報(できるだけ記入)
持 病
(今の持っている病気) ※(注記)複数回答可
病 院 名
病 院 住 所
病 院 電 話 番 号
血 液 型 A / B / O / AB Rh(+・-・不明)
備 考
自宅略地図
・自宅は判別しやすいように強調して記載してください。
・自宅近くの目標物となるもの(交差点名やコンビニエンスストア・公共性の高い建
物など)と自宅の両隣及び向かいの建物名称(個人宅の場合は表札名)も記載してく
ださい。
第 1 号様式
Net119(登録・変更・廃止)申請書兼承諾書
申請日 令和○しろまる○しろまる年 〇月 〇日
北見地区消防組合
消 防 本 部 消 防 長 様
申請者 住所 北見市○しろまる○しろまる町〇丁目〇番地
氏名 消防 太郎
私は、
Net119を
( 登録 ・ 登録内容を変更 ・ 登録を取止め )
するため、
登録規約、利用案内を承諾し、申請します。
また、申請にあたり、次のとおり個人情報を提供することに同意します。
基本情報(必ず書いてください。また、□しろいしかくにチェックをしてください。)□しろいしかく 携帯電話 ・ □しろいしかく スマートフォン
□しろいしかく 迷惑メールの拒否設定をしていると、Net119 からのメールが受信できないことが
あります。利用の際は「web119.info」のドメインからメールを受け取れるように
設定してください。不明な場合は、携帯電話ショップへお問い合わせください。
ふ り が な しょうぼう たろう
身体障害者手帳
有 ・ 無
氏 名 消防 太郎
メールアドレス shouboutaro@docomo.ne.jp
性 別 男 ・ 女 生年月日 昭和○しろまる○しろまる年〇月〇日
住 所
郵便番号(090-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる)
北見市○しろまる○しろまる町〇丁目〇番地
F A X 番 号 0157-〇〇-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
固定電話番号 0157-○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
携帯電話番号 090-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
コミュニケーション
の方法
□しろいしかく手話通訳者が必要 □しろいしかく筆談で行う □しろいしかく補聴器で対話可能
※(注記)□しろいしかくにチェックをしてください。複数回答可
その他(ご意見等)
【同意事項】
・登録された情報を消防指令センターに提供すること。
・ 緊 急 時 に 消 防 指 令 セ ン タ ー が 必 要 と 判 断 し た と き は 、 第 三 者 ( 行 政 機 関 や
医療機関、警察等の消防救急活動に必要と認められる範囲)に情報提供すること。
・北見地区消防組合以外の消防機関が通報を受付けた場合も、上記と同様に情報提供
すること。
登録者署名: 消防 太郎レレレ【記入例】
裏面有
■しかく緊急連絡先
ふ り が な しょうぼう いちろう
氏 名 消防 一郎
本 人 と の 関 係 長男
F A X 番 号 0157-〇〇-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
連 絡の 取れ る
電 話 番 号
090-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
メ ー ル ア ド レ ス shoubouichiro@docomo.ne.jp
住 所 北見市○しろまる○しろまる町〇丁目〇番地
備 考
■しかく自宅以外でよく行く場所(できるだけ記入)1名 称 スーパー○しろまる○しろまる
住 所 北見市○しろまる○しろまる町〇丁目〇番地
備 考 午後から行くことが多い2名 称 ○しろまる○しろまる教室(サークル活動)
住 所 北見市○しろまる○しろまる町〇丁目〇番地
備 考 〇曜日と〇曜日に行く
■しかくいつも行く病院・持病情報(できるだけ記入)
持 病
(今の持っている病気)
高血圧・糖尿病 ※(注記)複数回答可
病 院 名 北見○しろまる○しろまる病院
病 院 住 所 北見市○しろまる○しろまる町〇丁目〇番地
病 院 電 話 番 号 0157-〇〇-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
血 液 型 A / B / O / AB Rh(+・-・不明)
備 考
自宅略地図
・自宅は判別しやすいように強調して記載してください。
・自宅近くの目標物となるもの(交差点名やコンビニエンスストア・公共性の高い建
物など)と自宅の両隣及び向かいの建物名称(個人宅の場合は表札名)も記載してく
ださい。