URL: https://linuxfr.org/users/liorel/journaux/et-encore-un-scandale-sanitaire Title: Et encore un scandale sanitaire... Authors: Liorel Date: 2023年03月13日T17:45:51+01:00 License: CC By-SA Tags: médecine et scandale Score: 72 Bonjour Nal, Si tu as écouté la radio ce matin en vélotaffant, ou que, muni d'une connexion internet, tu t'es informé sur le service public, tu as pu tomber sur [ceci](https://www.francetvinfo.fr/replay-radio/dans-la-peau-de-l-info/info-franceinfo-des-patients-victimes-d-antibiotiques-puissants-portent-plainte-et-denoncent-un-scandale-sanitaire_5682035.html). Comme ça m'a pris du temps de mettre mes idées en ordre, et que j'aime bien réutiliser le travail déjà fait, je vais me contenter de copier-coller le mail que j'ai envoyé à Radio France en réaction. TL;DR : En médecine, j'ai déjà vu du mauvais journalisme, mais là, c'est un festival. En tant que médecin, les deux articles de Marie Dupin sur les fluoroqinolones me posent un sérieux problème. Soyons clairs : d'habitude, j'apprécie votre travail. En tant que service public de l'information, vous n'avez pas de contraintes de clic, de vues ou d'audience, vous pouvez donc vous permettre de privilégier la vérité et les articles fouillés aux raccourcis faciles. Vous n'êtes ni BFMTV, ni CNews, ni France Soir. Pourtant, ces articles ne m'auraient pas choqué dans un de ces « médias ». Vous écrivez que "six millions de prescriptions en infraction avec les recommandations médicales ont été faites depuis quatre ans". Soit 1,5 million de prescriptions par an. Il y a 226000 médecins (toutes spécialités confondues, chiffres ministères de la santé en France), soit un peu plus de 6 prescriptions par an et par médecin, ce qui implique que tout médecin généraliste en a prescrit au moins une fois (et probablement plus). Soit les médecins sont malveillants, soit ils sont idiots/incompétents, soit ils ont de bonnes raisons de prescrire des fluoroquinolones. Marie Dupin a interviewé un professeur de pharmacologie, mais pas un seul généraliste, ni même un infectiologue. Etait-il si compliqué de passer un coup de fil à son médecin traitant ? Il est de notoriété publique que les professeurs de médecine sont très bons sur la théorie, excellents sur des pathologies rares qu'ils sont souvent les seuls à connaître, mais très mauvais dans la pratique de la médecine de tous les jours. 1,5 million de prescriptions par an, c'est de la médecine de tous les jours. Reprenons. Les fluoroquinolones sont-elles toxiques ? Oui, comme tout médicament. Le paracétamol tue plusieurs dizaines de personnes par an en France, les antalgiques plus puissants sont au cœur d’une des plus importantes crises de santé publique qu’ait connu l’Amérique du Nord, les pilules contraceptives sont responsables d’embolies pulmonaires, la liste pourrait continuer à l’envi. Les fluoroquinolones sont-elles efficaces ? Plutôt oui, mais ça reste un antibiotique. Tout antibiotique trop prescrit finira par éradiquer les bactéries qu'il est capable de tuer, et il ne restera alors que les bactéries capables de lui résister. Ce phénomène de sélection de résistances est plus rapide pour les fluoroquinolones que pour les autres antibiotiques, ce qui devrait conduire à limiter leur prescription, mais pas pour les raisons évoquées dans l'article. Quatre fluoroquinolones (l'ofloxacine, la lévofloxacine, la ciprofloxacine et la moxifloxacine) sont d'ailleurs citées dans les antibactériens essentiels du ePilly Trop 2022 (https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/epilly-trop/livre-epillytrop2022.pdf , page 134), bible de l'infectiologie tropicale éditée par la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Noter que ceci est écrit 4 ans après l'avis de l'EMA cité par Mme Dupin. Etait-il nécessaire de revoir les indications de prescription des fluoroquinolones ? Oui, au vu de leur profil d’effets indésirables qui a été récemment réévalué. Il convient néanmoins de remarquer que si ces effets étaient fréquents, ils auraient été mis en évidence plus tôt. On parle de molécules prescrites et surveillées dans le monde entier depuis les années 1980. En fait, ce qui a probablement au moins autant joué que les effets indésirables, c’est la volonté d’ « épargner » des antibiotiques efficaces mais enclins à sélectionner des résistances. Mais alors, pourquoi les médecins prescrivent-ils des fluoroquinolones ? Pour leur efficacité ! Il s’agit d’antibiotiques capables de tuer la plupart des bactéries, globalement bien tolérés (du moins c’était ce qu’on considérait jusqu’à récemment), faciles à surveiller. Pour un médecin, prescrire une quinolone, c’est s’assurer d’un traitement efficace à bas coût (tant financier qu’en termes de charge mentale). Les quinolones, par leur diffusion dans l’organisme, ont par ailleurs une niche où elles brillent particulièrement : les infections urinaires. En effet, la quasi-totalité d’une dose de fluoroquinolone sera excrétée, intacte, dans les urines, dans l’heure qui suit. On se retrouve alors avec une zone où le médicament est dilué, non pas sur 70kg de poids corporel, mais sur 250mL d’urine, soit 280 fois la concentration sanguine. Aucune bactérie ne résiste à ça (sauf si on l’a sélectionnée par un précédent traitement). Les fluoroquinolones sont ainsi le traitement de première intention des pyélonéphrites (source : https://www.has-sante.fr/jcms/c_2722914/fr/choix-et-duree-de-l-antibiotherapie-pyelonephrite-aigue-de-la-femme). Malheureusement, cette bonne image est aussi la cause d’un abus de prescription. Les fluoroquinolones sont prescrites dans les cystites, alors que ce n’est plus recommandé depuis des années (la non-recommandation est dûe à la nécessité de ne pas sélectionner de résistances, donc ne pas trop les prescrire, alors que les cystites sont une infection fréquente). Vous citez des « infections banales » comme les otites dans votre article, je me permets de vous rappeler qu’une otite est une infection située à moins d’un centimètre de votre cerveau et qu’une otite banale non traitée peut se transformer en méningite plus du tout banale. Mais dans le cas de l’otite moyenne aiguë (la plus courante), il existe effectivement d’autres antibiotiques plus efficaces que les fluoroquinolones. Peut-on incriminer des conflits d’intérêt dans la révélation tardive de ces effets secondaires graves ? Pas vraiment. Si l’on reprend le chiffre de 1,5 million de prescriptions annuelles et le tarif Sécu d’une boîte (moins de 10,ドル selon la molécule), on arrive à peine à 15 M€ de chiffre d’affaires annuel, toutes molécules comprises et tous fabricants confondus (comme on ne prescrit de fluoroquinolones qu’en traitement court, compter une boîte par prescription est proche de la réalité). Autant dire qu’aucune fluoroquinolone ne présente d’intérêt vital pour un laboratoire pharmaceutique. Dans ces conditions, il est beaucoup plus sûr pour un laboratoire de ne pas prendre de risque légal et de coopérer pleinement avec les autorités de santé. De toute façon, aucun laboratoire ne fait de recherche sur cette famille d’antibiotiques, elle est entièrement réalisée par des acteurs publics et indépendants. Au final, qu’est-ce qui ressort ? Certes, le tableau global est en faveur de la réduction de la prescription des fluoroquinolones. Mais il est beaucoup moins alarmiste que le ton des articles de Marie Dupin. Une expression comme « des antibiotiques puissants » fait peur mais ne veut strictement rien dire (qu'est-ce qu'un antibiotique puissant ? Un antibiotique qui tue toutes les bactéries ? Ça tombe bien, c'est exactement ce qu'on lui demande). Vous écrivez « des patients victimes » alors que les preuves sont, comme souvent en médecine, incertaines et n’ont pas encore fait l’objet d’une enquête. Vous auriez plus de respect pour la présomption d’innocence s’agissant d’un meurtrier qui aurait avoué un crime, fourni l’arme du crime et indiqué où trouver le corps ! Mathieu Molimard se plaint de l’absence d’outils pour bloquer les prescriptions. Faut-il lui rappeler que tout médecin engage sa responsabilité pénale, civile et disciplinaire à chaque ordonnance qu’il signe ? Il propose d’imposer de justifier toute ordonnance de fluoroquinolone. C’est déjà une obligation légale pour toute prescription, ce n’est pas pour autant qu’elle est respectée. Le mécanisme qu’il propose serait quasi-équivalent à un retrait d’AMM : quel médecin, en France, a du temps à consacrer à un énième papier administratif ? Il changera d’antibiotique, y compris dans des cas où une fluoroquinolone est clairement le meilleur antibiotique. Le problème est que Marie Dupin fait ici un article à sensation sur une mesure essentiellement technique. C’est une problématique assez spécifique au secteur de la santé : personne ne s’est saisi de la généralisation des airbags passager pour présenter comme un « scandale industriel » l’existence de voitures dépourvues de cet airbag. L’accumulation d’articles de ce type aboutit à une perte de confiance dans des acteurs de la santé qui sont dans leur immense majorité de bonne foi et bienveillants. Il suffit de compter : pilules de troisième génération, vaccins en tout genre, Depakine, Levothyrox... Le Mediator a une place à part parce qu’il est le seul à être dû à une fraude intentionnelle. Votre article n’est pas loin de la théorie du complot. Marie Dupin n’a contacté aucun généraliste pour comprendre pourquoi il continue de prescrire de « puissants antibiotiques » ou, si elle l’a fait, elle ne le dit pas (ce qui revient au même). Fallait-il faire un article sur le sujet ? Pourquoi pas. Dans une démocratie, il est légitime d’informer sur tout sujet. Mais c’est le devoir du journaliste de se hisser à la hauteur de son sujet, et ceci doit se lire avec tout le respect que j’ai pour votre profession, difficile, exigeante et vitale à la vie démocratique. Il fallait faire ces articles, mais il ne fallait pas les faire comme ça. Ces articles auront des conséquences. Demain, un patient à qui une fluoroquinolone aura été prescrite interrompra peut-être son traitement de pyélonéphrite ou d’otite sans le dire à son médecin, en qui il aura perdu confiance. Il fera un choc septique, ou une méningite. Ne nous y trompons pas : les fluoroquinolones sauvent bien plus de vies qu’elles n’en détruisent. Mettre en danger la confiance du malade en son traitement, même si le traitement n’est pas optimal, peut être pire que ne rien dire du tout. Évidemment, dans un monde parfait, le malade contactera son médecin, lui présentera votre article, et le médecin, qui se sera mis au courant des dernières recommandations de l’ANSM, changera son traitement avec le sourire. Problème : le monde de la médecine française n’a rien de parfait, le médecin traitant est en burn-out et le patient n’osera même pas le contacter. De toute façon, il aura un rendez-vous dans une semaine et aura tout le temps de faire un choc septique. Il est crucial, en santé, et dans un climat global de suspicion généralisée à l’égard du secteur pharmaceutique et des professionnels de santé en général, de distinguer très clairement la faute intentionnelle de la simple méconnaissance ou même de l’évolution des connaissances scientifiques. Les articles de Marie Dupin sont au contraire extrêmement ambigus sur ce sujet. Ils n’apporteront rien à la santé des personnes qui les lisent, et pourraient même contribuer à la mettre en danger.

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