様式第16(第7条の3関係)
危険物 品名,数量又は指定数量の倍数変更届出書
年 月 日
大隅曽於地区消防組合
管理者 殿
届 出 者
住 所
氏 名
電 話
設 置 者
住 所 電話
氏 名
設 置 場 所
設 置 の 許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号
年 月 日 第 号
製 造 所 等 の 別
貯 蔵 所 又 は
取扱所 の区 分
危 険 物 の
類 , 品 名
(指定数量),
最 大 数 量
変 更 前
指 定 数 量
の 倍 数
変 更 後
変 更 予 定 期 日
※(注記) 受 付 欄 ※(注記) 経 過 欄
備考 1 この用紙の大きさは,日本産業規格A4とすること。
2 法人にあっては,その名称,代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記
入すること。
3 品名(指定数量)の記載については,当該危険物の指定数量が品名の記
載のみでは明確でない場合に( )内に該当する指定数量を記載すること。
4 ※(注記)印の欄は,記入しないこと。
製造所
貯蔵所
取扱所